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Laxitud articular y trastorno de angustia
A. Bulbena y R. Martín-Santos
Servicio de Psiquiatría y Toxicomanías. Hospital del Mar. U. Autónoma Barcelona.
INTRODUCCIÓN
La asociación entre laxitud articular y los trastornos por angustia ha alcanzado en el momento presente una base empírica suficiente para una consideración clínica sólida. Aunque la ya conocida asociación entre el prolapso de la válvula mitral y los trastornos por angustia podría considerarse un antecedente de coincidencia entre una anomalía del colágeno y la ansiedad, en realidad, el origen de la asociación que describiremos aquí se debe a una observación clínica directa llevada a cabo entre un grupo de psiquiatras y reumatólogos trabajando en un mismo hospital A lo largo de este artículo abordaremos sucesivamente la definición y descripción de la laxitud articular, la evidencia actual acerca de las dimensiones de la interrelación entre ansiedad y laxitud y, finalmente. algunas posibles explicaciones de la misma.
LA LAXITUD ARTICULAR
La laxitud articular es una alteración que se caracteriza por una mayor distensibilidad de las articulaciones en los movimientos pasivos junto a una movilidad aumentada en los activos (Lience, 1987). Algunos autores denominan a esta entidad laxitud ligamentosa, y en los medios anglosajones se tiende a usar el término hipermovilidad articular (Beighton, 1989).
La laxitud articular, como síndrome aislado o benigno, no se empieza a describir hasta hace unos cincuenta años, al observarse que pacientes con diferentes problemas ortopédicos y reumatológicos cursaban con laxitud articular como única patología (Rotés Querol y Argany, 1957). También se observó que, en general, las mujeres eran más laxas que los hombres, y que la laxitud articular disminuía con la edad.
Estos autores, que denominaron «laxitud articular generalizada aislada» a este síndrome, esbozaron unos primeros criterios clínicos de exploración de la laxitud. Posteriorntente, Kirk y cols. (1967) describieron el «síndrome de hipermovilidad», y Carter y Wilkinson (1964), a partir de un trabajo realizado en niños, establecieron por primera vez y de una manera sistematizada unos criterios clínicos operativos que permitieron medir la laxitud articular.
Pero no fue realmente hasta la publicación del estudio epidemiológico de Beigthon y cols.(l973), en el que aplican una modificación de los criterios de Carter y Wilkinson, que este síndrome cobra interés general en el campo de la reumatología y comienza a ser estudiado de forma más amplia y como entidad propia (Beigthon, 1989).
La laxitud articular aparece clasificada con el número 14.790 en la clasificación nosológica de Berlín, «International Nosology of Hereditable Disorders of Connective Tissue, Berlin 1986» (Beighton y cols., 1988). Se desconoce. hasta el momento, si la laxitud articular aislado o benigna constituye una entidad propia, se trata simplemente de un grado extremo de una variable biológica o si confluyen en ella formas menores y/o abortadas de otras entidades hereditarias mayores con una expresión fenotípica discreta, como podrían ser una forma benigno del Ehlers-Danlos tipo lIl (tipo hipermóvil) o del síndrome familiar de hipermovilidad articular.
Todos los datos hasta el momento recopilados apuntan hacia que el trastorno fundamental de la laxitud articular radica en una anormalidad de las fibras colágenas. La movilidad articular es un eficaz indicador del grado de laxitud, pero el sistema musculoesquelético es un aparato complejo y hay que valorar otras variables además de la estructura del colágeno, como son el tono neuromuscular y también la configuración de las superficies articulares. Así en estudios realizados sobre la garra anestesiada del gato, equivalente a la articulación metacarpofalángica humana, se ha demostrado que la piel contribuye en un 2%, los tendones en un 10 %, los músculos en un 41%, y la cápsula articular en un 47% a la rigidez total medida (Bird, 1984).
A nivel bioquímico no se conoce exactamente la alteración que se produce en la laxitud articular, si bien se han detectado anormalidades a nivel molecular en la estructura de las fibras de colágeno, como el pequeño diámetro de las mismas y una cantidad aumentada de matriz interfibrilar, elastina y fibrocitos. Un estudio sobre biopsias de piel (Child, 1984) señala un aumento sistemático de la relación de las fibras colágenas tipo lIl / lIl +I, que puede ser importante para la patogenia del síndrome de hipermovilidad.
En relación a f’actores genéticos, los estudios de familia realizados en casos de laxitud articular familiar han puesto de manifiesto una herencia dominante con manifestaciones fenotípicas influenciadas por el sexo (Beighton y cols., 1989). Entre los individuos de una misma familia, las mujeres están afectadas con más frecuencia y más severamente que los hombres, presentando un patrón fenotípico diferente.
No se conoce bien la prevalencia de este trastorno en la población general, ya que existen resultados dispares, debido a la heterogeneidad de las muestras de población estudiadas (general, consulta reumatológica, revisiones en poblaciones laborales, etc.) y los distintos criterios utilizados.
Recientemente, Gago ( 1992) ha estudiado la prevalencia en población general rural, encontrando que un 14 % de la población entre dieciseis y setenta años (20 % mujeres y 7 % hombres) presentaba laxitud articular, según criterios de Beigthon.
Con respecto a la edad toda la literatura consultada coincide en que la laxitud articular es habitual en la infancia y que disminuye con la edad. Su hallazgo en la vejez constituye una excepción. En los varones, la laxitud comienza a declinar en la década de los veinte y en las mujeres en la década de los cuarenta, siendo el grupo de edad comprendido en quince-cincuenta años aquel en que la clínica es más manifiesta. Estas observaciones ya fueron consideradas por Rotés Querol ( 1983), al establecer criterios de laxitud articular diferentes para personas menores de quince años y sujetos mayores de esta edad.
Existe Un consenso generalizada respecto a que la laxitud articular afecta con mayor frecuencia al sexo femenino. La laxitud articular antes de la pubertad se distribuye de formas mas homogénea en ambos sexos. Después de ella se hace mucho más habitual en las mujeres y se presente de dos a tres veces más frecuente en el sexo femenino.
Respecto a los efectos del entrenamienta, estudios realizados en atletas, demuestran que el grado de movilidad articular puede aumentar progresivamente en el curso de un periodo de calentamiento, se mantiene durante el entrenamiento y después decae. En un trabajo de Bird y cols. (1987) con gimnastas olímpicos, éstos no presentaban un grado de laxitud mayor que el grupo de controles y, si bien el entrenamiento aumentaba la movilidad de forma temporal, no había evidencias de que con él se llegaran a cumplir criterios de laxitud.
La laxitud articular es un síndrome cuyo diagnóstico hasta el momento es clínico, y se realiza mediante unos criterios clínicos definidos.
Carter y Wilkinson ( 1964) fueron los primeros que definieron unos criterios operativos precisos para el diagnóstico de la laxitud articular, pero sin duda los criterios de Beighton y cols. ( 1973) son los mas reconocidos y consolidaron notablemente la medición clínica de la laxitud articular. En este sistema se le da a cada paciente una puntunción de 0 a 9 puntos, según su capacidad para realizar cada una de las maniobras (tabla I).
Tabla I
Criterios de Beighton (1973) para el síndrome de laxitud articular
1. Dorsiflexión pasiva del 5 o dedo que sobrepase los 90º(un punto por cada mano).
3. Aposición pasiva de los pulgares a la cara flexora del antebrazo un punto por cada lado). Hiperextensión activa de los codos que sobrepase los 10º(un punto por cada lado).
4. Hiperextensión de las rodillas que sobrepase los 10º (un punto por cada lado).
5. Flexión del tronco hacia adelante, con las rodillas en extensión, de modo que las palmas de las manos se apoyen sobre el suelo (un punto).
Los criterios de laxitud articular de Rotés ( 1983) partieron del estudio con Argany y reflejan la madurez clínica de los veinticinco años de experiencia en el tema. Rotés establece unos criterios de medida algo distintos para menores y mayores de quince años.
Por nuestra parte, hemos estudiado recientemente la fiabilidad y la validez de distintos criterios de laxitud en una muestra de pacientes reumatológicos ambulatorios (Bulbena y cols., 1992). La fiabilidad interexaminadores de los cinco criterios de Beigthon osciló entre 0,79 y 0,93 (kappa) y la validez concurrente frente a otros criterios de laxitud articular (Rotés y Carter y Wilkinson) dió una proporción de casos bien clasificados de entre 95,4 y 96,7 %. Como resultado de este estudio se propuso una cierta ampliación de los criterios de Beigthon, que particularmente resultaron adecuados para la detección de laxitud articular en el sexo masculino (tabla II).
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Tabla II
Criterios para el diagnóstico de la laxitud articular. Hospital del Mar(Bulbena y cols.) 1992
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1. Aposición pasiva del pulgar a la cara flexora del antebrazo <21mm.
2. Articulación metacarpofalángica 90º.
3. Hiperextensión activa del codo sobrepase los 10º.
4. Rotación externa del hombro 85º.
5. Abducción de las caderas 85º.
6. Hipermovilidad rotular.
7. Hipermovilidad de los tobillos.
8. Angulo metatarsofalángico 90º.
9. Hiperflexión de la rodilla (nalga-talón).
10. Equimosis.
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Cuando se han utilizado otros métodos de medida más objetivos, como hiperextensómeros y goniómetros, junto a las maniobras clínicas, se ha observado una alta correlación entre las puntuaciones globales de ambos sistemas, por lo que se recomienda el sistema de puntuación clínica ya que resulta más simple, sobre todo en el estudio de grandes poblaciones (Beighton, 1988). Además, en estos trabajos realizados con instrumentos de precisión, la atención se centraba solamente en algunas articulaciones, mientras que los sistemas clinimétricos acostumbran a valorar la laxitud articular de una forma más global.
Dado que no existe un patrón áureo que defina con precisión el síndrome de laxitud articular, la elección de un valor de corte para determinar «caso» y «no caso» en una escala deberá hacerse de forma arbitraria en base a la clínica.
Recientemente, Grahame (British Society for Rheumatology, 1992) ha propuesto unos nuevos criterios para la laxitud articular, con la intención de definir mejor el síndrome y poder incluir las diferencias de la laxitud articular entre hombres y mujeres, en personas jóvenes o mayores etc., que incluyen también sintomatología extrarticular junto con la articular y que todavía están pendientes de ser validados (tabla lIl).
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Tabla lIl
Nuevos criterios para la laxitud articular (Grahame, 1992)
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Criterios mayores:
I. Puntuación de Beigthon mayor de 4/ 9
2. Artralgias de más de tres meses de duración en cuatro o más articulaciones
Criterios menores:
1. Puntuacion de Beigthon de 1, 2 ó 3/ 9 (0,1,2 ó 3/9 en mayores de 50 años)
2. Artralgias hasta en tres articulaciones o dolor de espalda o espondilosis,
espondilolisis/listesis.
3. Dislocación en más de una articulación o en una articulación en más de una ocasión
4. Tres o más lesiones en tejidos blandos ( p. ej. Epicondilitis, tenosinovitis, bursitis)
5. Hábito marfanoide (alto, delgado, ratio segmento superior/ inferior < 0.89, aracnodactilia)
6. Piel: estrías o hiperextensibilidad, o piel delgada y frágil
7. Signos oculares: párpados caidos. o miopía o hendidura palpebral antimongólica
8. Venas varicosas o hernias o ProIapso uterinos o rectaIes
9. Prolapso de la válvula mitral (diagnóstico
ecocardiográfico ).
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Se diagnosticará síndrome de laxitud articular ante la presencia de dos criterios mayores o de uno mayor y dos menores o cuatro criterios menores. Dos criterios menores serán suficientes cuando exista un familiar de primer grado claramente con el síndrome.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes que se han descrito en los pacientes laxos pueden ser de tipo articular o extrarticular y todas ellas tienen relación con los tejidos conectivos (ligamentos, piel, cartílagos, huesos, vasos sanguíneos, fascias tendinosas, etcétera).
Entre las manifestaciones articulares se hallan pies planos, desviaciones del eje de la rodilla (genu varum y genu valgum), escoliosis, cifosis e hiperlordosis, luxaciones y subluxaciones recurrentes, historia de meniscopatía, disfunción de la articulación temporo-mandibular, entorsis fácil de los tobillos, tortícolis espontáneas, epicondilitis y síndrome del túnel carpiano. Asimismo, muchos de estos pacientes refieren dolores musculares y/o articulares en ausencia de una alteración clínica o radiológica detectable, desconociéndose por el momento el mecanismo patogenético que lo produce.
Se ha relacionado la osteoartrosis con la laxitud articular, y así, Bird y cols. ( 1978) sugieren que la hiperlaxitud es causa prematura de artrosis y de depósitos de pirofosfato cálcico. Otros autores han puesto de manifiesto también esta asociación (Bridges y cols., 1992). Por último, las personas con el síndrome de laxitud articular tienen mayor tendencia a presentar un hábito corporal asténico.
Entre las manifestaciones extrarticulares, se han descrito la aparición de equimosis, formación de hemorragias y fenómenos circulatorios periféricos tipo Raynaud. Los sujetos laxos tienen una mayor incidencia de prolapso de la válvula mitral, Grahame y cols.. I 98 1; Pitcher y Grahame, 1982; Ondrasik; y cols.. 1988; Duró, 1990), prolapsos vaginales y uterinos (Al-Rawi y Al-Rawi. 1982), rectales, neumotórax espontáneos, hernias, rotura de aneurismas, rotura espontánea de membranas en la gestación. diverticulosis, hidronefrosis, etc. (Bird, 1984).
Otras manifestaciones no articulares de la laxitud que también se han descrito son la presencia de una piel fina y frágil, miopía y una facies característica con pliegues epicánticos antimongoloides en párpados, pliegues de los párpados engrosados y/o caidos y surcos nasogenianos pronunciados (Child. I 9Xó).
Bird y cols. ( 1981 ) describieron un pequeño incremento, aunque significativo, de laxitud articular en embarazadas. Parece ser que en el embarazo se producen cambios en los ligamentos y que éstos podrían estar producidos por cambios hormonales, aunque no se ha podido establecer con seguridad si son producidos por la concentración absoluta de progesterona o estrógenos, cambios relativos en la concentración de ambas, de relaxina o incluso alteraciories en el metabolismo materno del cortisol.
Existen diversos procesos reumatológicos que pueden producirhiperlaxitud secundaria como ocurre en la fiebre reumática, artritis reurnatoide, espondiloartritis anquilopoyética, y también se ha descrito la presencia de laxitud articular en conectivopatías como el lupus eritematoso, que da lugar a defomlidades de las rnanos (Beighton, 1989). Ciertos procesos neurológicos, como la tabes dorsal, la poliomielitis, o neuropatías periféricas, como la diabética por ejemplo. pueden dar lugar a hiperlaxitud (Bird, 1984), as como ciertas miopatías. La acromegalia y el hiperparatiroidismo pueden condicionar una cierta hipermovilidad adquirida(Beighton, 1989).
LA RELACION ENTRE ANSIEDAI) Y LAXITUD
Rotés había observado y señalado repetidamente el notable grado de tensión nerviosa que presentaban los pacientes laxos que acudían a su consulta. Por otra parte, rastreando en la literatura psicosomática clásica cabe identificar alusiones indirectas a la relación entre «hipotonía» con ansiedad y fobias (Arlow, 1950). Hipotonía, según este autor, que puede ser localizada o generalizada, «es el síntoma predominante en aquella entidad vaga conocida como visceroptosis. En este cuadro parecen afectarse igualmente los músculos estriados y los viscerales». Aunque no hay estudios específicos sobre el tema, la observación clínica indica una frecuente presentación de rnegaviscerosis (ej. megacolon) en muchos de nuestros pacientes laxos.
Por otra parte, existe un estudio que halla una puntuación más alta de laxitud en mujeres afectas de alcoholismo respecto a controles (Carlsson y Rundgren,I980). La hipótesis considerada por estos autores se basa en los efctos de la hepatopatía sobre la configuración endocrina de esas pacientes y, por ende, sobre el metabolismo del colágeno, pero también cabe la posibilidad que en ese grupo hubiera un alto porcentaje de enfermas ansiosas, circunstancia que no se comprobó
La historia reciente de la asociación ansiedad-laxitud parte de la observación clínica a la que aludíamos al principio y del consecuente estudio clínico-psicopatológico, con un diseño caso-control, en pacientes afectos de laxitud que acudían a una consulta reumatológica (Bulbena y cols. 1988: Duró,1990; Bulbena y cols. 1993). Casos y controles fueron explorados sin conocimiento de su estado reumatológico con un protocolo psiquiátrico que incluia, entrevista estructurada y diversas escalas.
Los diagnósticos de trastorno por angustia, agorafobia y fobia simple, que incluían solapamientos, se produjeron de forma significativamente mayor en los laxos que en los controles. Esto no se producía en los diagnósticos de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno distímico y depresión mayor. Alrededor de un 70% de los laxos tenían algún trastorno de ansiedad, mientras que ello sólo ocurría en el 22% de los controIes. cifra habitual en muestras de enfermos crónicos. Ello representa para los laxos una probabilidad, ajustada por edad y sexo. unos diez veces mayor de padecer trastornos de ansiedad que los controles. Para la agorafobia, cinco veces mayor, y para el trastorno de pánico. una probabilidad siete veces mayor.
Las escalas aplicadas incluían Hamilton ansiedad y depresión, lndice de Reactividad al Estrés, Escala de hiperventilación, EPQ y Escala de Fobias. Aunque en todas ellas los laxos puntuaron más que los controles, ello sólo fue sigilificativo para tres de ellas, singularmente para la Escala de Fobias en que la diferencia entre las puntuaciones fue muy marcada.
Por otra parte, a todos estos enfermos se les practicó examen ecocardiográfico para determinar la presencia de prolapso mitral, resultando que los laxas tenían un 12 % de prolapso mitral, por ninguno entre el grupo control. Curiosamente, entre los laxos, aquellos que presentaban prolapso mitral tenían una probabilidad tres veces mayor de padecer trastornos por angustia, aunque ello no resultó significativo. (p = 0,22).
El segundo estudio que sustenta la asociación laxitud ansiedad es el inverso, es decir, un estudio caso control (trastorno por angustia y/o agorafobia vs controles) para comprobar la presencia de laxitud en enfermos ansiosos y. por ende, su asociación. En este caso se utilizaron pacientes ambulatorios de consultas externas de un hospital general, siendo el grupo control doble (psiquiátrico y de otras consultas no psiquiátricas) y apareado por edad y sexo con la muestra de casos. Como en el primer estudio, el examinador de la variable a estudiar, en este caso la laxitud no conocía la situación psiquiátrica de los pacientes. Los resultaldos en este segundo estudio ofrecieron una presencia de laxitud en casi 70 % de los casos de ansiedad, frente a poco más del 10%. en los controles. La probabilidad de laxitud es casi diecisiete veces mayor en ansiosos que en controles, medida a través de los Odds Ratio como medida de asociación ; ello era válido tanto para los hombres como, especialmente, para las mujeres (Martín-Santos, 1993).
Finalmente, intentando eludir el sesgo de Bergson, es decir, el que se conoce una mayor probabilidad de asociaciones con muestras hospitalarias, se planteó el estudio de la asociación en población general. Para ello se llevó a cabo un estudio epidemiológico transversal en dos fases en una población rural, en el que se examinó a 1300 personas en la primera fase y algo más de 500 en la segunda. En dicho estudio se constató que los laxas tenían una probabilidad ocho veces mayor de trastorno de pánico, ocho veces mayor de fobia social y seis veces mayor de fobia social, que los controles, siendo ello válido tanto para hombres como para mujeres. De nuevo no hubo diferencias para otros trastornos de ansiedad o afectivos.
Por otra parte, el examen de la prevalencia de laxitud en los pacientes identificados con trastornos de ansiedad, ratificó los resultados del estudio hospitalario. Alrededor del 70 % de los sujetos con agorafobia, el 79 % de los afectos de pánico y el 77% de los afectos de fobia social cumplían criterios Beighton de laxitud articular. También en la muestra completa de este estudio se pudo constatar, tanto en el sexo masculino como femenino, una significativamente mayor puntuación en las escalas de temores y fobias para los laxos que para los no laxos (Gago. 1 992).
DISCUSION
La asociación entre laxitud articular y los cuadros de ansiedad, trastorno por angustia y agorafobia. también llamada ansiedad endógena, es muy destacada y se halla rnucho más allá de la mera coincidencia. La mencionada asociación entre el prolapso mitral y estas formas de ansiedad, que nunca fue tan marcada como la hallada con la laxitud articular, era probablemente una versión circunscrita de la misma, ya que para el prolapso mitral existe creciente evidencia de tratarse de un trastorno del tejido conectivo de naturaleza hereditaria.
El carácter genético atribuido a ambas enfermedades, ansiedad endógena y laxitud, invita a plantear hipótesis genético-hereditarias para la asociación hallada, lo cual está siendo investigado por nuestra grupo en la actualidad los datos preliminares obtenidos en familiares de primer grado tienden a ratificar dicha hipótesis.
Quedan, no obstante muchos otros aspectos para dilucidar, como la capacidad predictiva de la laxitud como marcador biológico de la ansiedad, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de estos enfermos, el papel del tono muscular en estas patologías, así como su estudio diacrónico. Llama también la atención la mayor puntuación en los cuestionarios autuaplicados de temores tanto en hombres como en mujeres laxos respecto a sus homólogos no laxos. Ello plantea no sólo la relación de los temores y fobias con la laxitud, sino también la eventual relación dimensional entre diferentes manifestaciones y trastornos ansioso-fóbicos.
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