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Como se comporta la Hormona de Crecimiento en la Obesidad
26 septiembre, 2012
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Pósters de Angustia y Depresión
26 septiembre, 2012
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En ambos se muestra como Prolactina y cortisol no parecen ser hormonas de estrés por como se comportan en esta dos patologías.Se descargan y se ven en power point perfectamente.En contraposición vean como se comporta la hormona de crecimiento en los trabajos que siguen.
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La prueba de estimulación de GH con GRF puede diferenciar el trastorno de ansiedad generalizada de los trastornos de angustia
15 abril, 2012
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La prueba de estimulación de GH con GRF puede diferenciar el trastorno de ansiedad generalizada de los trastornos de angustia
.
Porras S*, Gisbert J**, Haro A*** y Ortiz F***.
*Psiquiatra, **Endocrino y ***Medicina Familiar. Hospital General de Elda (Alicante, ESPAÑA-UE).
*Psiquiatra, **Endocrino y ***Medicina Familiar. Hospital General de Elda (Alicante, ESPAÑA-UE).
RESUMEN:
Introducción: La ansiedad es un continuum presente en la población general y que cuantitativamente llamamos trastorno de ansiedad generalizada a partir del momento en que se hace disfuncional. Distinguir la ansiedad no patológica de la patológica queda a la habilidad del artista. Sin embargo existen una serie de trastornos en que la ansiedad cambia cualitativamente y se expresa fenotípicamente con una clínica específica y un marcador biológico como el que presentamos.
Objetivos: Intentar objetivar si existen cambios significativos en la respuesta de GH a GRF comparativamente entre población general, trastornos de ansiedad generalizada y trastornos de angustia.
Material y método: Se realizaron 224 pruebas de estimulación de GH con 1-2 m gr por Kg de peso de GRF(1-19)NH2 intravenoso a población general, trastornos de ansiedad generalizada y trastornos de angustia utilizando la selección de casos con criterios DSM y/o CIE.
Se utilizó como test estadístico la regresión lineal múltiple. Se midieron los valores de GH a los 0,15,30 y 60 minutos mediante IRMA.
Resultados: La prueba no discrimina los trastornos de ansiedad general de la población general, pero sí a ambas de los trastornos de angustia donde se objetiva una hiporrespuesta de GH significativa en los distintos tiempos.
Conclusiones: 1- La hiporrespuesta de GH en la prueba que presentamos pudiera ser un marcador biológico aspirante a criterio mayor para el diagnóstico de Trastorno de angustia. 2- La respuesta de GH es similar en la población general y en los trastornos de ansiedad generalizada.
Objetivos: Intentar objetivar si existen cambios significativos en la respuesta de GH a GRF comparativamente entre población general, trastornos de ansiedad generalizada y trastornos de angustia.
Material y método: Se realizaron 224 pruebas de estimulación de GH con 1-2 m gr por Kg de peso de GRF(1-19)NH2 intravenoso a población general, trastornos de ansiedad generalizada y trastornos de angustia utilizando la selección de casos con criterios DSM y/o CIE.
Se utilizó como test estadístico la regresión lineal múltiple. Se midieron los valores de GH a los 0,15,30 y 60 minutos mediante IRMA.
Resultados: La prueba no discrimina los trastornos de ansiedad general de la población general, pero sí a ambas de los trastornos de angustia donde se objetiva una hiporrespuesta de GH significativa en los distintos tiempos.
Conclusiones: 1- La hiporrespuesta de GH en la prueba que presentamos pudiera ser un marcador biológico aspirante a criterio mayor para el diagnóstico de Trastorno de angustia. 2- La respuesta de GH es similar en la población general y en los trastornos de ansiedad generalizada.
INTRODUCCIÓN:
La ansiedad para los teóricos dinámicos es secundaria a conflictos, si bien hace décadas que el padre de éstos aceptó en la fase final de su vida un tipo de angustia que no tenía relación con aquellos. La ansiedad esta presente en la población general pues suponemos que es la que tiene conflictos; dentro de la población general un grupo de personas pide ayuda para mitigar el sufrimiento que tales conflictos generan y a éste sufrimiento lo llamamos trastorno de ansiedad generalizada por consenso. Hace décadas la noxología era confusa y como la ansiedad parece estar presente en todo lo que se mueve, la escuela americana y la europea inventan sus sistemas categoriales para distinguir la ansiedad de la angustia. No tiene sentido repetir criterios operativos que todo el mundo conoce. Distinguir la ansiedad no patológica de la patológica queda a la habilidad del artista, a la cuantificación de escalas diversas, a la exploración psicopatológica. Si no se hubiera aceptado la existencia de un continuum entre la ansiedad-conflicto de la población general y la ansiedad conflicto de los trastornos de ansiedad generalizada, propondríamos que esto fuera aceptado sin rechistar, simplemente se objetivarían cambios cuantitativos. Sin embargo existen una serie de trastornos en que la ansiedad cambia cualitativamente y se expresa fenotípicamente con una clínica específica y un marcador biológico como el que presentamos. Aún existe una disputa conceptual a ambos lados del charco que no parece que tenga solución. Nos moveríamos en un arco entre los que opinan que todo es biológico, los que creen que todo es conflicto y los integradores de ambas teorías, sin que tenga final la discusión. No pretendemos resolver el tema.
OBJETIVOS:
Intentar objetivar si existen cambios significativos en la respuesta de GH a GRF comparativamente entre población general, trastornos de ansiedad generalizada y trastornos de angustia.
MATERIAL Y MÉTODO:
Se realizaron 224 pruebas de estimulación de GH con 1-2 m gr por Kg de peso de GRF(1-19)NH2 intravenoso a población general, trastornos de ansiedad generalizada y trastornos de angustia utilizando la selección de casos con criterios DSM y/o CIE.
Se utilizó como test estadístico la regresión lineal múltiple. Se midieron los valores de GH a los 0,15,30 y 60 minutos mediante IRMA.
RESULTADOS:
En las tablas 1 y 2 se ven las das distribuciones por sexo y edades. En la tabla 3 y gráficos 1,2 y 3 se reflejan los resultados del pico de la hormona de crecimiento (GH), el área bajo la curva y los valores de GH en los distintos tiempos de la prueba. En la tabla 4 y el gráfico 4 se exponen los resultados de la IGF 1.La prueba de estimulación de GH tras GRF no discrimina los trastornos de ansiedad general de la población general, pero sí a ambas de los trastornos de angustia donde se objetiva una hiporrespuesta de GH significativa en los distintos tiempos.
Tabla 1: Distribución por grupos y sexo:
|
Grupo
|
Sexo
|
Total
|
|
|
Hombre
|
Mujer
|
||
|
Control
|
9
|
27
|
36
|
|
Angustia
|
55
|
67
|
122
|
|
Ans. General.
|
28
|
38
|
66
|
|
Total
|
92
|
132
|
224
|
Tabla 2: Edad de los pacientes estudiados.
|
Grupo
|
N válido
|
Media
|
Desv. típica
|
Mínimo
|
Máximo
|
IC 95 %
|
|
|
Control
|
33
|
38.8
|
21.2
|
13
|
81
|
31.3
|
46.4
|
|
Angustia
|
122
|
43.4
|
11.2
|
15
|
67
|
41.4
|
45.4
|
|
Ans. General.
|
66
|
34.6
|
14.1
|
16
|
69
|
31.1
|
38.1
|
Tabla 3: Resultados de la prueba de GHRH.
|
N válido
|
Media
|
Desv. típica
|
Mínimo
|
Máximo
|
IC 95 %
|
|||
|
Controles
|
GH basal
|
36
|
1.7
|
3.5
|
0.2
|
19.2
|
0.5
|
2.9
|
|
GH 15′
|
36
|
13.8
|
13.9
|
0.4
|
50
|
9.1
|
18.5
|
|
|
GH 30′
|
35
|
19.0
|
17.1
|
0.5
|
52
|
13.1
|
24.9
|
|
|
GH 60′
|
36
|
14.2
|
14.6
|
0.6
|
51
|
9.3
|
19.1
|
|
|
Pico GH
|
35
|
20.7
|
16.6
|
1.0
|
52
|
15.0
|
26.4
|
|
|
Ár. Bajo C
|
35
|
871.5
|
754.8
|
33.5
|
2565
|
612.2
|
1130.8
|
|
|
Angustia
|
GH basal
|
121
|
0.4
|
0.5
|
0.1
|
2.5
|
0.3
|
0.5
|
|
GH 15′
|
121
|
2.7
|
3.6
|
0.2
|
24.5
|
2.1
|
3.3
|
|
|
GH 30′
|
122
|
3.1
|
4.4
|
0.2
|
37.7
|
2.3
|
3.9
|
|
|
GH 60′
|
94
|
2.2
|
2.6
|
0.2
|
16.7
|
1.7
|
2.8
|
|
|
Pico GH
|
93
|
3.7
|
3.7
|
0.2
|
20.9
|
3.0
|
4.5
|
|
|
Ár. Bajo C
|
93
|
205.6
|
472.7
|
12
|
3810
|
108.3
|
303.0
|
|
|
Ans. General.
|
GH basal
|
66
|
2.6
|
4.0
|
0.1
|
15.6
|
1.6
|
3.6
|
|
GH 15′
|
66
|
13.3
|
12.4
|
0.2
|
50
|
10.2
|
16.3
|
|
|
GH 30′
|
66
|
16.2
|
15.6
|
0.2
|
64.2
|
12.3
|
20.0
|
|
|
GH 60′
|
59
|
14.5
|
15.1
|
0.2
|
52.2
|
10.6
|
18.5
|
|
|
Pico GH
|
59
|
21.1
|
16.4
|
1
|
64.2
|
16.8
|
25.3
|
|
|
Ár. Bajo C
|
59
|
842.7
|
708.4
|
31.8
|
2652
|
658.1
|
1027.3
|
|
Tabla 4: Resumen de los niveles de IGF-1.
|
N válido
|
Media
|
Desv. típica
|
Mínimo
|
Máximo
|
IC 95 %
|
||
|
Controles
|
8
|
141.9
|
54.1
|
57
|
223
|
96.7
|
187.2
|
|
Angustia
|
88
|
170.1
|
93.4
|
20
|
447
|
150.3
|
189.9
|
|
Ans. General.
|
43
|
227.2
|
107.1
|
21
|
455
|
194.2
|
260.2
|
DIFERENCIAS EN GH E IGF 1 ENTRE LOS GRUPOS
En todas las variables de GH (pico de GH, ABC de GH, GH a los 0, 15, 30 y 60 minutos) se observó un efecto debido a la pertenencia a uno de los grupos y otro debido exclusivamente a la edad, y no se observó efecto de otras variables como sexo, tampoco se vieron efectos de interacción ni confusión entre variables.
Pico de GH (gráfico 1)
Efecto de la pertenencia a uno de los grupos: El pico de GH fue en el grupo angustia inferior a los controles en una media de 14.5 ng/ml (p=0.0000, IC 95 %: 10.0 a 19.0 ng/ml). No hubo diferencias entre grupo ansiedad generalizada y grupo control.
Efecto propio de la edad: por cada año de vida disminuía el pico de GH en 0.3 ng/ml de media (p=0.0000, IC 95 %: 0.2 a 0.4 ng/ml). Estos datos son despreciables o de mínima influencia. Supondría por ejemplo en 20 años 6 ng/ml menos de media sobre los 14 actuales.
Área bajo la curva de GH (ABC)(Gráfico 2)
Se vieron efectos similares a los observados sobre el pico de GH:
Efecto de la angustia: El ABC de GH fue en el grupo de angustia inferior al grupo control en una media de 570.6 ng× min/ml (p=0.0000, IC 95 %: 330.3 a 810.9 ng× min/ml). No hubo diferencias entre grupo ansiedad generalizada y grupo control.
Efecto propio de la edad: por cada año de vida disminuía el ABC de GH en 9.9 ng× min/ml de media (p=0.001, IC 95 %: 3.9 a 15.9 ng× min/ml). Al igual que en el pico de GH, es este dato despreciable. En 20 años disminuiría el ABC de GH en 200 ng× min/ml de media sobre los 570 actuales.
GH a los 0 minutos: (gráfico 3)
Efecto de la angustia: en el grupo de angustia fue inferior al grupo control en 1.2 ng/ml de media (p=0.02, IC 95 %: 0.2 a 2.3 ng/ml). No hubo diferencias entre grupo ansiedad generalizada y grupo control.
Efecto propio de la edad: se vio un efecto propio de la edad, aunque muy pequeño, que por cada año de vida disminuía la GH basal en 0.03 ng/ml de media (p=0.01, IC 95 %: 0.01 a 0.06 ng/ml).
GH a los 15 minutos:
Efecto de la angustia: en el grupo de angustia fue inferior al grupo control en 9.8 ng/ml de media (p=0.0000, IC 95 %: 6.4 a 13.2 ng/ml). No hubo diferencias entre grupo ansiedad generalizada y grupo control.
Efecto propio de la edad: se vio un efecto propio de la edad, que por cada año de vida disminuía la GH a los 15 minutos en 0.2 ng/ml de media (p=0.0003, IC 95 %: 0.1 a 0.3 ng/ml).
GH a los 30 minutos:
Efecto de la angustia: en el grupo de angustia fue inferior al grupo control en 13.8 ng/ml de media (p=0.0000, IC 95 %: 9.6 a 18.0 ng/ml). No hubo diferencias entre grupo ansiedad generalizada y grupo control.
Efecto propio de la edad: por cada año de vida disminuía la GH a los 30 minutos en 0.2 ng/ml de media (p=0.0000, IC 95 %: 0.1 a 0.3 ng/ml).
GH a los 60 minutos:
Efecto de la angustia: en el grupo de angustia fue inferior al grupo control en 10.0 ng/ml de media (p=0.0000, IC 95 %: 6.0 a 14.0 ng/ml). No hubo diferencias entre grupo ansiedad generalizada y grupo control.
Efecto propio de la edad: se vio un efecto propio de la edad, que por cada año de vida disminuía la GH a los 60 minutos en 0.2 ng/ml de media (p=0.0000, IC 95 %: 0.1 a 0.3 ng/ml).
IGF-1: (Gráfico 4)
No se observó ningún efecto por pertenecer a alguno de los grupos, ni del sexo, sino sólo de la edad, encontrándose que por cada año de vida disminuía en 4.0 ng/ml (p=0.0000, IC 95 %: 2.9 a 5.0 ng/ml).
Gráficos 1: Pico de GH, se representa mediana, cuartiles, máximo y mínimo.
Gráfico 2: Área bajo la curva de GH: mediana, cuartiles, máximo y mínimo
Gráfico 3: Prueba de GHRH: se representan mediana, cuartiles, máximo y mínimo a los distintos tiempos
Gráfico 4: IGF-1, se representan mediana, cuartiles, máximo y mínimo.
DISCUSIÓN:
Nos es obligado remitir al lector a nuestros trabajos previos que citamos en la bibliografía y que se encuentran en la red. Nuestro constructo teórico sigue la misma dirección, si bien en este trabajo ponemos de manifiesto las dificultades que el marcador biológico que utilizamos planta en el diagnóstico diferencial de la normalidad psíquica y los trastornos de ansiedad generalizada. Insistimos en que saber si una crisis de angustia ocurre en un trastorno de ansiedad generalizada o en un trastorno de angustia no es posible solamente con criterios categoriales y que se precisa de éste o de otros marcadores biológicos. En otro trabajo explicamos como la hiporrespuesta de la hormona de crecimiento no es exclusiva de los trastornos de angustia y como existe un espectro de diagnósticos psiquiátricos que se podrían ir ampliando a medida que se vayan estudiando, que se caracterizan por una angustia severa y que presentan hiporrespuesta de GH tras GRF; léase alcoholismo en primera semana de abstinencia, depresión y trastorno obsesivo compulsivo, entre otros posibles candidatos que el sufrido lector pudiera sugerir en un futuro. Podemos concluir con: 1- La hiporrespuesta de GH en la prueba que presentamos pudiera ser un marcador biológico aspirante a criterio mayor para el diagnóstico de Trastorno de angustia. 2- La respuesta de GH es similar en la población general y en los trastornos de ansiedad generalizada.
BIBLIOGRAFÍA:
- Rapaport, M.H.; Risch, S.C.; Gillin, J.C.; Golshan, S.; Janowsky, D.S. Blunted growth hormone response to peripheral infusion of human growth hormone-releasing factor in patients with panic disorder. Am. J. Psychiat., 146 (1), 92-95, 1989.
- Porras, S.; Vidal, C. Respuesta de la hormona de crecimiento a la estimulación con GRF, como marcador clínico en los trastornos de angustia. Rev. Psiquiat. BNA. Vol XIX, N 6, nov-dic. 1992.
- Porras S, Ortiz F, Vidal C, Gavilán C y Ortuño J. La Respuesta de GH a GRF(1-29)NH2 en las crisis de angustia.
- Manuel E. Tancer, M.D., Murray B. Stein, M.D. Bruce Black, M.D., and Thomas W. Uhde, M.D. Blunted growth hormone responses to growth hormone releasing factor and to clonidine in panic disorder. Am J Psychiatry 1993;150:336-337.
- Brambilla-F; Perna-G; Garberi-A; Nobile-P; Bellodi-L. Alpha 2-adrenergic receptor sensitivity in panic disorder: GH response to GHRH and clonidine stimulation in panic disorder. Psychoneuroendocrinology. 1995; 20 (1): 1-9.
- Porras S, Girbés J y Serrano S. Intentos autolíticos: Respuesta de GH a GRF(1-29)NH2.
- Porras S, Girbés J, Ortiz F y Gavilán C. Respuesta de la hormona de crecimiento (GH) tras Hormona liberadora de la hormona de crecimiento (GHRH) en la depresión.
- Porras S, Gisbert J, Haro A y Ortiz F. Respuesta de GH a GRF(1-29)NH2 en los trastornos de angustia con y sin agorafobia.
- Porras Obeso S., Girbés Borrás J., Ortiz Diez F. y Haro Carmona A. Aproximación diagnostica a los síndromes concomitantes en el alcoholismo. Respuesta de GH a GRF(1-29) NH2 tras la abstinencia alcohólica
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La respuesta de GH a GRF (1-29) en las crisis de angustia.
15 abril, 2012
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La respuesta de GH a GRF (1-29) en las crisis de angustia.
La respuesta de GH a GRF (1-29) en las crisis de angustia.
Porras, S.; Ortiz, F.; Vidal, C.; Gavilán, C.; Ortuño, E.
Hospital General de Elda (Alicante, ESPAÑA-UE).
Hospital General de Elda (Alicante, ESPAÑA-UE).
Presentado en el Congreso Nacional de Sevilla 1995.
INTRODUCCIÓN:
En los últimos años está siendo estudiada la respuesta hipofisaria a distintos estímulos y en especial la de hormona de crecimiento (GH) en distintos trastornos psiquiátricos: ansiedad, depresión, TOC, alcoholismo, trastornos de la conducta alimentaria y conducta suicida entre otros. Se viene utilizando como estimuladores: GRF, clorimipramina, mCPP, lexinosan, etc. Se suele concluir con la existencia de una disregulación de receptores dopaminérgicos, adrenérgicos, colinérgicos y últimamente de algunos subtipos serotoninérgicos.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Estudiamos la respuesta de GH a GRF en 27 pacientes diagnosticados de crisis de angustia de acuerdo con DSM y CIE, 15 mujeres y 12 varones, antes de las 9 de la mañana. Los valores de GH se determinaron por R.I.A a los 0, 15, 30 60 y 120 minutos de haber administrado 150 mcgr. de GRF i.v. El grupo control fue de 20, 11 mujeres y 9 varones. El análisis estadístico se realizó con los test de Wilcoxon y Mann-Whitney.
Se hizo una revisión de las historias con la lista de grupos de ítems del SCAN para investigar la comorbilidad.
Tabla 1. GH tras estimulación con GRF en población con crisis de angustia.
|
GRUPOS
|
N
|
EDAD
|
0’
|
15’
|
30’
|
60’
|
120’
|
|
MEDIA± DE
|
|||||||
|
A
|
27
|
46.3± 9
|
0.4± 1
|
2.8± 3
|
2.5± 2
|
2.4± 2
|
1.1± 2
|
|
MA
|
15
|
43.6± 7
|
0.4± 1
|
3.5± 3
|
2.5± 2
|
2.3± 2
|
1.2± 2
|
|
VA
|
12
|
49.6± 11
|
0.6± 1
|
2.0± 2
|
2.5± 2
|
2.5± 2
|
1.0± 1
|
|
C
|
20
|
45.6± 13
|
1.9± 2
|
13± 11
|
13.7± 11
|
5.7± 3
|
2.2± 3
|
|
MC
|
11
|
43.1± 15
|
2.3± 3
|
10.6± 5
|
13.4± 8
|
5.9± 3
|
3.0± 3
|
|
VC
|
9
|
48.5± 10
|
1.4± 1
|
15.9± 15
|
14.0± 14
|
5.5± 3
|
1.3± 2
|
|
A= Población con angustia; MA= Mujeres con angustia; VA= Varones con angustia;
C= Grupo control; MC= Mujeres control; VC= Varones control. |
|||||||
RESULTADOS:
No hubo diferencias de edad en ambos grupos (tabla 2).
Ambos grupos mostraron incrementos significativos de GH después de GRF durante la primera hora del test y una significativa menor respuesta en este tiempo en los pacientes con crisis de angustia (tabla 1 y 2), figura 1 y 2). La GH basal fue de forma significativa mucho menor en la muestra estudiada que en el grupo control (tabla 2, figura 1) y en las mujeres con crisis de angustia en relación con el grupo control de mujeres (tabla 2, figura 2).
Tabla 2. Estudio comparativo entre población con angustia y grupo control
|
A
|
C
|
(A-C)
|
VA
|
MA
|
(VA-MA)
|
VA
|
VC
|
(VA-VC)
|
MA
|
MC
|
(MA-MC)
|
|
|
EDAD
|
46.3± 9
|
45.6± 13
|
NS
|
49.6± 11
|
43.6± 7
|
NS
|
49.6± 11
|
48.5± 10
|
NS
|
43.6± 7
|
43.1± 1
|
NS
|
|
GH-0
|
0.4± 1
|
1.9± 2
|
S P=0.03
|
0.6± 1
|
0.4± 1
|
NS
|
0.6± 1
|
1.4± 1
|
NS
|
0.4± 1
|
2.3± 3
|
S P=0.01
|
|
GH-1
|
2.8± 3
|
13.0± 11
|
S P=0.01
|
2.0± 2
|
3.5± 3
|
S P=0.04
|
2.0± 2
|
15.9± 15
|
S P=0.07
|
3.5± 3
|
10.6± 5
|
S P=0.007
|
|
GH-2
|
2.5± 2
|
13.7± 11
|
S P=0.02
|
2.5± 2
|
2.5± 2
|
NS
|
2.5± 2
|
14.0± 14
|
S P=0.07
|
2.5± 2
|
13.4± 8
|
S P=0.003
|
|
GH-3
|
2.4± 2
|
5.7± 3
|
S P=0.02
|
2.5± 2
|
2.3± 2
|
NS
|
2.5± 2
|
5.5± 3
|
S P=0.02
|
2.3± 2
|
5.9± 3
|
S P=0.02
|
|
GH-4
|
1.1± 2
|
2.2± 3
|
NS
|
1.0± 1
|
1.2± 2
|
NS
|
1.0± 1
|
1.3± 2
|
NS
|
1.2± 2
|
3.0± 3
|
NS
|
|
NS=No significativa S=Significativa
|
||||||||||||
RESULTADOS:
De los 24 pacientes con el SCAN, un 87’50 % (21) tenían el diagnóstico de trastorno de pánico (CIE) o trastorno de angustia (DSM).
Los trastornos de pánico grado severo y moderado en CIE y los trastornos de angustia sin agorafobia en DSM suponen un 62’5 % (15).
En un 25 % (6) se asocia otro diagnóstico que en general es el principal.
El diagnóstico de depresión mayor aparece en un 20’83 % (5) en DSM, mientras que sólo aparece en un 8’33 % (2) en la CIE, con grado leve y moderado. Ambas clasificaciones en 3 casos no diagnostican trastorno de pánico o de angustia.
Tabla 3. Diagnósticos correlativos en ambas clasificaciones con los datos que se aportaron al catego 5.
|
CIE 10
|
DSM III
|
||
|
T. PAN. GDO. SEVERO
|
13 (54’16%)
|
15 (62’50%) |
T. ANGUS. SIN AGOR.
|
|
T. PAN. GDO. SEVERO
|
1 (4’16%)
|
1 (4’10%) |
DEP. MAY. Y. ANGUS. SIN AGOR.
|
|
T. PAN. GDO. MODERA.
|
1 (4’16%)
|
||
|
15 (62’50%)
|
|||
|
AGOR. CON T. PANIC.
|
1 (4’16%)
|
||
|
DEP. MODE. T. PAN. SEV.
|
1 (4’16%)
|
1 (4’16%) |
DEP. MAY., T. ANGUS. SIN AGOR.
|
|
DEP. LEVE T. PAN. SEV.
|
2 (8’33%)
|
2 (8’33%) |
DEP. MAY., T. ANGUS. SIN AGOR.
|
|
T. PAN. SEVERO, TOC
|
1 (4’16%)
|
1 (4’16%) |
T. ANGUS. SIN AGOR., TOC.
|
|
FOBIAS INESPECÍFICAS
|
1 (4’16%)
|
1 (4’16%) |
NO DIAGNOSTICO
|
|
NO DIAGNOSTICO
|
1 (4’16%)
|
1 (4’16%) |
DEP. MAY., EPIS. UNIC., NO ESP
|
|
AGOR. CON PAN, FOBIA SOCIAL,
FOB. ESPECIF. |
1 (4’16%)
|
1 (4’16%) |
T. ANGUS. CON AGOR, FOBIA SOCIAL
|
|
AGOR. SIN PAN, FOBIA SOCIAL,
FOB. ESPECIF. |
1 (4’16%)
|
1 (4’16%) |
AGOR SIN PÁNICO
|
|
24 (99’93%)
|
24 (99’93%) | ||
CONCLUSIONES:
1. Mujeres con clínica de trastorno de angustia y 0’5 ng/ml o menos de GH basal pudieran constituir un marcador clínico, si bien sería recomendable hacer la prueba de estimulación con GRF y los pacientes de ambos sexos con clínica de trastorno de angustia y con respuesta de GH inferiores a 5 ng/ml en la primera hora del test tras GRF pudiera ser un excelente marcador clínico.2. Las depresiones, las fobias y los TOC son los diagnósticos que más se asocian a los trastornos de angustia, que sin embargo se presenta como único diagnóstico en un 60% de los pacientes (impresión clínica versus SCAN retrospectivamente).
Tabla 4: Autores, País, dosis IV de GHRH, Nº de pánicos, Nº de controles y respuesta de GH.
| Autor | País | Año | Dosis | Pánicos | Controles | Hiporrespuesta GH | |
|
Rapaport
|
USA
|
1989
|
1m g/Kg.
|
11
|
11
|
Sí
|
|
|
Porras
|
España
|
1992
|
150m g
|
(10)
|
(15)
|
Sí
|
|
|
Tancer
|
USA
|
1993
|
1m g/Kg.
|
13
|
20
|
Sí
|
|
|
Brambilla
|
Italia
|
1995
|
1m g/Kg.
|
10
|
10
|
No | |
|
Porras
|
España
|
1995
|
150m g
|
27(10+17)
|
20(15+5)
|
Sí
|
|
|
Totales
|
61
|
61
|
51
|
10 | |||
DISCUSIÓN:
En la tabla 4 se observa que los hallazgos de una hiporrespuesta de GH a GRF es la tónica general con las lógicas discrepancias. En nuestra muestra hemos utilizado dosis estandarizada de 150 m g intravenosos de GRF(1-29)NH2,lo que supone el mayor estímulo (entre 1 y 2 m g/Kg) de los revisados.
Entre los resultados de una GH basal en mujeres con crisis de angustia significativamente inferiores a los controles, al no ser confirmado por otros autores, debemos ponerlo en cuarentena y obligarnos a hacer la prueba de estimulación con GRF.
Posiblemente una buena historia clínica junto a una minuciosa exploración de síntomas como la que realiza el SCAN con criterios DSM y CIE no sean suficientes para tener la certeza de encontrarnos ante un trastorno de angustia y sea necesaria, la inclusión como criterio mayor, para el diagnóstico de trastorno de angustia, una prueba como la que describimos. Aunque la evidencia clínica nos haga poner la mano en el fuego y decir que «ésto es una crisis de angustia», y si además razonablemente no hay un trastorno depresivo, ni fóbico (excluyendo la agorafobia), sugerimos que una respuesta normal de GH tras GRF orienta al diagnóstico de un trastorno de ansiedad generalizada severo y excluye el de trastorno de angustia. En esta línea seguimos investigando aumentando la muestra actual y cuyos resultados están a punto de ser comunicados próximamente.
BIBLIOGRAFÍA:
- Rapaport, M.H.; Risch, S.C.; Gillin, J.C.; Golshan, S.; Janowsky, D.S. Blunted growth hormone response to peripheral infusion of human growth hormone-releasing factor in patients with panic disorder. Am. J. Psychiat., 146 (1), 92-95, 1989.
- Porras, S.; Vidal, C. Respuesta de la hormona de crecimiento a la estimulación con GRF, como marcador clínico en los trastornos de angustia. Rev. Psiquiat. BNA. Vol XIX, N 6, nov-dic. 1992.
- Manuel E. Tancer, M.D., Murray B. Stein, M.D. Bruce Black, M.D., and Thomas W. Uhde, M.D. Blunted growth hormone responses to growth hormone releasing factor and to clonidine in panic disorder. Am J Psychiatry 1993;150:336-337.
- Brambilla-F; Perna-G; Garberi-A; Nobile-P; Bellodi-L. Alpha 2-adrenergic receptor sensitivity in panic disorder: GH response to GHRH and clonidine stimulation in panic disorder. Psychoneuroendocrinology. 1995; 20 (1): 1-9.
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Validez diagnóstica de la prueba de GHRH en los trastornos de angustia.
15 abril, 2012
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Validez diagnóstica de la prueba de GHRH en los trastornos de angustia.
Porras Obeso S* , Girbés Borrás, J., Serrano Corredor, S.
Unidades de Psiquiatría* y Endocrinología . Hospital General de Elda.
Palabras clave: GH: hormona de crecimiento; GHRH ó GRF: Factor liberador de hormona de crecimiento; trastorno
de angustia; sensibilidad; especificidad .
Introducción
El diagnóstico de los trastornos psiquiátricos está fundamentalmente basado en criterios clínicos, aunque cada vez
son más los trabajos que implican mediadores bioquímicos que fundamentan el tratamiento de estos trastornos.
En estudios previos describimos que los pacientes con trastornos de angustia tenían un comportamiento anómalo
de la secreción de GH ante el estímulo con GHRH, de modo que lo tenían disminuido frente a los controles.
(Ver bibliografía).
Objetivo
Estudiar el valor diagnóstico de la prueba de estímulo con GHRH para diferenciar, mediante una prueba analítica,
los pacientes con trastornos de angustia de aquellos pacientes sin este trastorno.
Material y métodos I
Se estudiaron 134 pacientes con trastorno de angustia (58 H, 76 M), con una edad media de 42.8 años (D.E. 11.2) y
111 controles (39 H, 75 M) con una edad media de 35.1 años (D.E. 16.6). El diagnóstico de trastorno de angustia se
estableció por aplicación repetida de los criterios DSM (III, III-R y IV) y CIE 10. A todos los pacientes se les realizó
determinación de GH basal y tras administración de entre 1-2 µg por Kg de peso (máximo 150µg) , de GHRH i.v. a los
15, 30 y 60 minutos.
Material y métodos II
Se estudian la GH a los diversos tiempos, pico de GH, área bajo la curva de GH sensibilidades y especificidades con
distintos puntos de corte y curvas de rendimiento diagnóstico con su área bajo la curva. Se ajustaron los datos para
edad y sexo mediante regresión logística.
Resultados I
Se detallan en la tabla el área bajo la curva de rendimiento diagnóstico, con su intervalo de
confianza al 95 %, el punto óptimo de corte, así como sensibilidad y especificidad para ese
punto óptimo de corte con su I.C. 95 %.
Todos los parámetros mostraron validez para el diagnóstico, con excepción de la GH basal.
Resultados II
|
Parámetro
|
ABC ROC
Media (IC 95 %)
|
Punto de corte
óptimo
|
Sensib.
(IC 95 %)
|
Especif.
(IC 95 %)
|
|
Pico de GH
(ng/dl)
|
0.881
(0.834 a 0.918)
|
6.50
|
83.6
(76.2 a 89.5)
|
84.2
(76.9 a 89.9)
|
|
ABC GH
(ng.min/m1)
|
0.925
(0.879 a 0.957)
|
236.3
|
85.1
(77.9 a 90.7)
|
88.6
(81.9 a 93.5)
|
|
ABC<30 min)
(ng.min/ml)
|
0.877
(0.830 a 0.916)
|
124.5
|
85.7
(78.6a9l.2)
|
79.6
(71.7a86.1)
|
|
GH basal
(ng/m1)
|
0.291
(0.236 a 0.352)
|
–
|
–
|
–
|
|
GH 15 min
(ng/ml)
|
0.862
(0.813 a 0.903)
|
5.30
|
89.5
(83.0 a 94.1)
|
72.8
(64.4 a 80.2)
|
|
GH 30 min
(ng/m1)
|
0.866
(0.817 a 0.906)
|
4.80
|
83.6
(76.2 a 89.5)
|
81.4
(73.7 a 87.6)
|
|
GH 60 min
(ng/m1)
|
0.877
(0.823 a 0.919)
|
2.60
|
77.9
(69.9 a 84.6)
|
83.0
(75.5 a 89.0)
|
Resultados III:
Curva de rendimiento diagnóstico para el área bajo la curva de GH
Conclusiones.
Nuestros resultados apoyan la validez de la prueba de GHRH para el diagnóstico de los trastornos
de angustia. Estas pruebas son un paso más para un diagnóstico más objetivo de los trastornos
psiquiátricos.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Rapaport, M.H.; Risch, S.C.; Gillin, J.C.; Golshan, S.; Janowsky, D.S. Blunted growth hormone
response to peripheral infusion of human growth hormone-releasing factor in patients with panic
disorder. Am. J. Psychiat., 146 (1), 92-95, 1989.
2.- Porras, S.; Vidal, C. Respuesta de la hormona de crecimiento a la estimulación con GRF, como
marcador clínico en los trastornos de angustia. Rev. Psiquiat. BNA. Vol XIX, N 6, nov-dic. 1992.
3.- Porras S, Ortiz F, Vidal C, Gavilán C y Ortuño J. La Respuesta de GH a GRF(1-29)NH2 en las
crisis de angustia. 1998.
4.- Manuel E. Tancer, M.D., Murray B. Stein, M.D. Bruce Black, M.D., and Thomas W. Uhde, M.D.
Blunted growth hormone responses to growth hormone releasing factor and to clonidine in panic
disorder. Am J Psychiatry 1993; 150:336-337.
5.- Brambilla-F; Perna-G; Garberi-A; Nobile-P; Bellodi-L. Alpha 2-adrenergic receptor sensitivity in
panic disorder: GH response to GHRH and clonidine stimulation in panic disorder.
Psychoneuroendocrinology. 1995; 20 (1): 1-9.
6.- Porras S, Girbés J y Serrano S. Intentos autolíticos: Respuesta de GH a GRF(1-29)NH2. 1998.
7.- Porras S, Girbés J, Ortiz F y Gavilán C. Respuesta de la hormona de crecimiento (GH) tras
Hormona liberadora de la hormona de crecimiento (GHRH) en la depresión. Papeles del P. Jofré.
1998.
8.- Porras S, Girbés J, Haro A y Ortiz F. Respuesta de GH a GRF (1-29)NH2 en los trastornos de
9.- Porras S, Girbés J, Haro A y Ortiz F. La prueba de estimulación de GH con GRF puede diferenciar
los trastornos de ansiedad generalizada de los trastornos de angustia. Papeles del Padre Jofré. 1999.
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Intentos autolíticos: respuesta de la hormona de crecimiento a GRF (1-29) NH2.
15 abril, 2012
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Intentos autolíticos: respuesta de la hormona de crecimiento a GRF (1-29) NH2.
S. Porras, J. Girbés, C. Vidal y S. Serrano.
Hospital General de Elda (Alicante, ESPAÑA-UE).
Hospital General de Elda (Alicante, ESPAÑA-UE).
INTRODUCCIÓN:
Un 6.80 %(78) de las interconsultas (1146) entre 1988 y 1996 fueron motivadas por intentos autolíticos que precisaron hospitalización en planta o en la unidad de cuidados intensivos. En estos años hemos estudiado la reserva hipofisaria a distintos estímulos en múltiples diagnósticos psiquiátricos incluyendo a los intentos autolíticos. Hemos ido comunicando los hallazgos de una hiporrespuesta de la hormona de crecimiento (GH) tras la estimulación con GRF o GHRH (factor liberador de la hormona de crecimiento), coincidiendo con otros autores, en los diagnósticos de depresión, trastorno de angustia, trastorno obsesivo compulsivo y alcoholismo. Si bien en los tres primeros diagnósticos los hallazgos en general van en favor de la existencia de un aplanamiento de la respuesta de GH, en el alcoholismo los hallazgos son más dispares por lo que, recurriendo a la base de datos propia, hemos encontrado diferencias significativas al comparar los resultados de la prueba entre la primera semana de abstinencia y después de la primera semana (en prensa). Para entendernos en la exposición de los resultados encontrados en los intentos autolíticos llamamos diagnósticos del espectro + a los siguientes:alcoholismo en primera semana de abstinencia, trastorno de angustia, trastorno obsesivo y depresión. Consecuentemente llamamos espectro- al resto de los diagnósticos. Potencialmente cualquier persona puede hacer un intento autolítico y los diagnósticos son múltiples (Tabla 1), sin embargo la hiporrespuesta de la hormona de crecimiento parece correlacionarse con los diagnósticos antes citados y en esta línea seguimos investigando.
Un paso más en esta línea de investigación fue nuestra aportación en 1995, en el Congreso Nacional de Sevilla, de la posibilidad de que la hiporrespuesta de la GH en los TOC resistentes a la clorimipramina podría ser unmarcador de rasgo ya que se mantiene estable con el paso del tiempo, mientras que en los TOC con mejor respuesta clínica coincidiendo con una mayor respuesta de GH que la previa al tratamiento, podría ser unmarcador de estado ya que revierte o se mantiene inestable. Pues bien, creemos que este concepto es extrapolable a la depresión y los trastornos de angustia e iremos comunicando en el futuro nuestros hallazgos en este campo. Siguiendo este razonamiento se podría plantear la hipótesis de que los trastornos psiquiátricos con una expresión clínica, que oscilaría cuantitativamente de lo leve a lo grave, se modularían por factores psicosociales sobre un trasfondo genético con una penetrancia graduada de menos a más. Cuando la penetrancia génica fuera mayor la clínica sería más grave y el substrato biológico menos modificable incluso cuando utilizamos las terapéuticas actuales, lo cual condicionaría el que los marcadores biológicos lo fueran de rasgo y viceversa a menor penetrancia génica menor expresión clínica y mayores posibilidades de hallazgos discutibles y discordantes de los marcadores biológicos que podrían ser operativos como marcadores de estado al menos en los trastornos que aquí citamos y con los que más experiencia tenemos.
Sin olvidar la psicopatología, las escalas de evaluación conductual, los acontecimientos vitales y la influencia de lo psicosocial en lo biológico y ya en las puertas del siglo XXI nos atreveríamos a sugerir la necesidad de consensuar la inclusión como criterios mayores para el diagnóstico de «algunos trastornos psiquiátricos» la presencia de uno, dos o más marcadores biológicos, como por ejemplo, la respuesta de GH a GRF, la respuesta de ACTH a CRF, la disminución de la M.A.O. plaquetaria o de los receptores de imipramina en éstas, etc.
Aceptar como guía a los marcadores biológicos tendría importantes implicaciones terapéuticas y evolutivas en las reagudizaciones, recaídas, recurrencias o como se las quiera llamar en función del momento en el cual reaparece la psicopatología. Cuando el marcador fuera de rasgo el tratamiento sería «para siempre»como viene haciendo la psiquiatría clínica a base de experiencia ; cuando el marcador biológico fuera de estado habría que volver a consensuar el plan terapéutico entre los clínicos y con los pacientes. La labor investigadora en el último supuesto tendrá que consistir en intentar determinar si el marcador biológico cambia de sentido antes, al unísono o después de la reaparición de la psicopatología y lo ideal sería encontrar marcadores predictores de respuesta o lo que es lo mismo, poder empezar a tratar antes de que se reagudice la psicopatología.
Hasta ahora no hemos citado a los neurotransmisores, no teman que no lo haremos, solo nos interesa seguir estudiando la respuesta de GH al estímulo más fisiológico del mercado, el GRF, en algunos trastornos psiquiátricos, sin pretender encontrar respuestas absolutas, el resto son elucubraciones.
MATERIAL Y MÉTODO:
De las 78 interconsultas hospitalizadas por intentos autolíticos consintieron en ser estudiados 35 (44.87%) pacientes: 22 eran de primer intento y 13 de dos o más intentos (Tabla 2). El grupo control fue de 53 casos, sin diferencias significativas en cuanto a edad y sexo. Se estudió la reserva hipofisaria de hormona decrecimiento (GH) tras la estimulación intravenosa de 150 µg de factor estimulador de dicha hormona (GHRH). Mediante radioinmunoensayo (I.R.M.A.) se obtuvieron los valores de GH a los -15, 0, 15, 30, 60 y 120 minutos (se omiten en tablas y gráficos los -15 y 120 minutos por tener valores similares a los 0 minutos). El análisis estadístico se realizó con los test de Mann Whitney, Wilcoxon, Friedman y c2.
RESULTADOS:
Al comparar los distintos grupos no se encontraron diferencias entre intentos únicos y múltiples (tabla 2, gráfico 1). No hubo claras diferencias entre controles e intentos autolíticos globales (tabla 3, gráfico 2). Hay una hiporrespuesta de GH, menor pico máximo y área bajo la curva en los intentos autolíticos del espectro + (14 casos): depresivo, obsesivo, trastorno de angustia y alcoholismo en primera semana de abstinencia, al compararlos con el grupo control (53 casos) y con el resto de los diagnósticos (espectro- ) (21 casos, tablas 4,5 y 6, gráficos 3, 4 y 5).
DISCUSIÓN:
La hormona de crecimiento es secretada de forma pulsátil a lo largo de las veinticuatro horas y los pulsos van disminuyendo con la edad hasta desaparecer en los adultos. A pesar de lo dicho son miles los trabajos publicados sobre dicha hormona y la mayor crítica a los resultados de las pruebas de estimulación se basan en la existencia de un periodo refractario tras cada pulso, lo que implica una nula respuesta si se estimula en ése momento. Estos dos postulados no han impedido que en función de la respuesta de GH a diversos estímulos que implicarían a diversos neurotransmisores, hayan dado lugar a teorías que extrapolarían lo que ocurriría a nivel hipotálamo-hipófisis a otras estructuras límbicas implicadas en patologías psiquiátricas y endocrinas.
Basándonos en nuestra limitada experiencia con la prueba de estimulación de GH con GRF (1-29)NH2 en distintas patologías se nos han ocurrido algunas consideraciones teóricas, sin duda nada novedosas, pero que por no ser muy disparatas, sí al menos comentables y discutibles. Que el alcohol tiene efectos tóxicos en el SNC y que son reversibles no parece ofrecer objeciones; que se afectan distintos receptores no tiene discusión, que se afecta la respuesta de GH tras GRF y que ésta objetivación se diluye a medida que nos alejamos del primer día de abstinencia lo publicaremos próximamente y que no ocurre igual con la TSH y PRL tras TRH (menos sensible la TSH que la GH e invariable la PRL) o con la FSH y LH tras LHRH. Por éste motivo diferenciamos en éste trabajo alcoholismo en primera semana o después de abstinencia.
De éste constructo teórico de que una sustancia exógena como el alcohol altera lo endógeno pasamos a la teoría de la enfermedad psíquica como alteración endógena genéticamente condicionada y porqué no lo psicosocial se comportaría como el alcohol y en ambos se obtendría un efecto reversible modificando lo primero y evitando lo segundo. Siguiendo el discurso, mientras el alcohol produce alteraciones reversibles pero superponibles a lo que ocurre en la depresión, los trastornos obsesivo compulsivos y los trastornos de angustia, en los tres últimos ¿la manifestación biológica que objetivamos revertirá espontáneamente o con los psicofármacos de los que disponemos actualmente ?Las consideraciones hechas en la introducción y el hecho de que la historia natural de los síndromes evoluciona con agudizaciones y periodos más o menos silentes y sigue siendo así a pesar de los psicofármacos y de las psicoterapias de distintas orientaciones, lo que nos hace suponer que a lo largo de la vida de un individuo la manifestación sindrómica y la biológica caminarán de la mano y en las patologías más endógena de una forma más evidente. En los cuadros más graves y con los datos que vamos recogiendo, si bien aún es muy aventurado lanzar ésta idea, ni los psicofármacos que más modifican la respuesta de GH (Litio, tricíclicos, I.M.A.O.), son capaces de aumentar la respuesta. Siempre se puede alegar que son demasiado ancianos para obtener respuesta, a lo que contestaremos que un depresivo severo con intento de ahorcamiento de más de ochenta años después de tres semanas de tto. con litio e ISRS responde como un jovenzuelo. De todos modos después de haber estudiado algunos cientos de respuestas de GH a GRF seguimos considerando que nuestra casuística sigue siendo muy limitada.
CONCLUSIONES:
Se podría hablar de un grupo de diagnósticos psiquiátricos, en los que la probabilidad de encontrar una respuesta aplanada de la hormona de crecimiento es muy alta.
El aplanamiento de la respuesta de GH tras GHRH podría ser un buen marcador biológico y confirmar no solo los diagnósticos clínicos del espectro +, sino que sería de gran ayuda en el plan terapéutico.
BIBLIOGRAFÍA:
1-No he encontrado bibliografía referente a la respuesta de GH a GRF (1-29) NH2 en los intentos autolíticos.
2-En el Medline con las siglas GH and GHRH aparecen cientos de artículos.
2-En el Medline con las siglas GH and GHRH aparecen cientos de artículos.
| Diagnósticos múltiples |
Espectro positivo
|
Espectro negativo
|
| Depresión |
8
|
. |
| Trastorno Obsesivo |
1
|
. |
| Trastorno de angustia |
2
|
. |
| Alcoholismo 1ª sem. Abst. |
3
|
1
|
| Alcoholismo >1 sem. Abst. | . |
3
|
| Anorexia | . |
2
|
| Esquizofrenia | . |
1
|
| Trastorno de ansiedad generalizada | . |
5
|
| Trastorno de personalidad | . |
9
|
| Total |
14
|
21
|
|
n
(h/m)
|
Edad
(años)
|
GH(0’)
(ng/ml)
|
GH(15’)
(ng/ml)
|
GH(30’)
(ng/ml)
|
GH(60’)
(ng/ml)
|
Pico GH
(ng/ml)
|
A. bajo C.
(ng/ml) min.
|
|
| I. Autolítico ÚNICO |
22
(9h, 13m)
|
38.5± 17.3
|
0.5± 0.4
|
15.0± 20.9
|
17.7± 24.5
|
14.3± 20.6
|
19.6± 24.4
|
843± 1156
|
| I. Autolítico MÚLTIPLE |
13
(5h, 8m)
|
38.0± 18.1
|
1.9± 2.3
|
12.3± 16.1
|
21.8± 27.8
|
9.4± 9.5
|
22.8± 27.9
|
830± 919
|
| Valor p con M-W |
0.818
|
0.101
|
0.878
|
0.707
|
0.609
|
0.864
|
0.946
|
|
| Valor p con c 2 |
0.886
|
|||||||
| p con Wilcoxon
I.A. ÚNICO
I.A. MÚLTIPLE
|
0.000 0.018 0.084
0.009 0.508 0.028
|
|||||||
| p con Friedman
I.A. ÚNICO
I.A. MÚLTIPLE
|
0.000
0.000
|
|||||||
|
n
(h/m)
|
Edad
(años)
|
GH(0’)
(ng/ml)
|
GH(15’)
(ng/ml)
|
GH(30’)
(ng/ml)
|
GH(60’)
(ng/ml)
|
Pico GH
(ng/ml)
|
A. bajo C. (ng/ml) min.
|
|
| Controles |
53
(15h, 38m)
|
37.7± 19.6
|
1.8± 3.2
|
14.8± 13.0
|
19.7± 17.9
|
14.3± 15.2
|
21.5± 17.2
|
900± 777
|
| Intento Autolisis |
35
(14h, 21m)
|
38.3± 17.3
|
1.0± 1.6
|
14.0± 19.1
|
19.2± 25.5
|
12.5± 17.3
|
20.8± 25.4
|
838± 1060
|
| Valor p con M-W |
0.685
|
0.251
|
0.046
|
0.067
|
0.111
|
0.053
|
0.044
|
|
| Valor p con c 2 |
0.255
|
|||||||
| p con Wilcoxon
Controles
I. Autolisis
|
0.000 0.021 0.000
0.000 0.019 0.006
|
|||||||
| p con Friedman
Controles
I. Autolisis
|
0.000
0.000
|
|||||||
Tabla 4. Se observaron diferencias significativas a los 15,30 y 60 minutos, pico de GH y área bajo la curva.
|
n
(h/m)
|
Edad
(años)
|
GH(0’)
(ng/ml)
|
GH(15’)
(ng/ml)
|
GH(30’)
(ng/ml)
|
GH(60’)
(ng/ml)
|
Pico GH
(ng/ml)
|
A. bajo C.
(ng/ml) min.
|
|
| Controles |
53
(15h, 38m)
|
37.7± 19.6
|
1.8± 3.2
|
14.8± 13.0
|
19.7± 17.9
|
14.3± 15.2
|
21.5± 17.2
|
900± 777
|
| ESPECTRO + |
14
(8h, 6m)
|
47.1± 15.8
|
1.2± 1.8
|
7.1± 14.9
|
6.8± 13.8
|
4.7± 6.5
|
8.4± 14.8
|
339± 611
|
| Valor p con M-W |
0.053
|
0.422
|
0.000
|
0.000
|
0.002
|
0.000
|
0.000
|
|
| Valor p con c 2 |
0.088
|
|||||||
| p con Wilcoxon
Controles
ESPECTRO +
|
0.000 0.021 0.000
0.001 0.972 0.701
|
|||||||
| p con Friedman
Controles
ESPECTRO +
|
0.000
0.001
|
|||||||
|
n
(h/m)
|
Edad
(años)
|
GH(0’)
(ng/ml)
|
GH(15’)
(ng/ml)
|
GH(30’)
(ng/ml)
|
GH(60’)
(ng/ml)
|
Pico GH
(ng/ml)
|
A. bajo C.
(ng/ml) min.
|
|
| ESPECTRO + |
14
(8h, 6m)
|
47.1± 15.8
|
1.2± 1.8
|
7.1± 14.9
|
6.8± 13.8
|
4.7± 6.5
|
8.4± 14.8
|
339± 611
|
| ESPECTRO – |
21
(6h,15m)
|
32.2± 15.9
|
1.0± 1.4
|
18.6± 20.5
|
27.5± 28.3
|
17.7± 20.3
|
29.1± 27.8
|
1171± 1173
|
| Valor p con M-W |
0.012
|
0.915
|
0.007
|
0.002
|
0.020
|
0.002
|
0.004
|
|
| Valor p con c 2 |
0.180
|
|||||||
| p con Wilcoxon
ESPECTRO +
ESPECTRO –
|
0.001 0.972 0.701
0.000 0.009 0.002
|
|||||||
| p con Friedman
ESPECTRO +
ESPECTRO –
|
0.001
0.000
|
|||||||
|
n
(h/m)
|
Edad
(años)
|
GH(0’)
(ng/ml)
|
GH(15’)
(ng/ml)
|
GH(30’)
(ng/ml)
|
GH(60’)
(ng/ml)
|
Pico GH
(ng/ml)
|
A. bajo C.
(ng/ml) min.
|
|
| Controles |
53
(15h, 38m)
|
37.7± 19.6
|
1.8± 3.2
|
14.8± 13.0
|
19.7± 17.9
|
14.3± 15.2
|
21.5± 17.2
|
900± 777
|
| ESPECTRO – |
21
(6h, 15m)
|
32.2± 15.9
|
1.0± 1.4
|
18.6± 20.5
|
27.5± 28.3
|
17.7± 20.3
|
29.1± 27.8
|
1171± 1173
|
| Valor p con M-W |
0.332
|
0.325
|
0.995
|
0.538
|
0.848
|
0.683
|
0.688
|
|
| Valor p con c 2 |
0.982
|
|||||||
| p con Wilcoxon
Controles
ESPECTRO –
|
0.000 0.021 0.000
0.000 0.009 0.002
|
|||||||
| p con Friedman
Controles
ESPECTRO –
|
0.000
0.000
|
|||||||
Gráfico 3. Los pacientes con espectro + tuvieron una respuesta plana de la GH comparada con los controles.
Gráfico 4. Los pacientes con espectro + tuvieron una respuesta plana en comparación con los pacientes con espectro -.
Gráfico 5. El área bajo la curva de GH fue menor en los pacientes con espectro + que en los de espectro – (p<0.05)
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Análisis paramétrico de la respuesta de la hormona de crecimiento en población sana y en depresión
15 abril, 2012
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Análisis paramétrico de la respuesta de la hormona de crecimiento en población sana y en depresión
Porras Obeso Salvador* y Girbés Borrás Juan**. Hospital General de Elda-Alicante- España.
*Psiquiatra,**Endocrino y analista estadístico.
Patrón de respuesta de la GH al estímulo con GHRH en los pacientes sin enfermedad psiquiátrica
Introducción.
La respuesta anómala de la GH al estímulo con GHRH se ha relacionado con la presencia de algunas patologías psiquiátricas, entre las que están la angustia y la depresión, en las que subyacería una alteración fisiopatológica que haría que la respuesta de la GH estuviera anormalmente reducida. No hay, sin embargo, publicaciones que describan adecuadamente el comportamiento de los sujetos controles, ya que en general se basan en muy pocos casos.
Objetivo.
Describir el comportamiento de la GH en respuesta al estímulo con GHRH en personas sin patología somática ni psiquiátrica, con objeto de tener un patrón de comportamiento con el que comparar la respuesta de los sujetos enfermos.
Material y Métodos.
Se estudiaron 61 sujetos normales sin patología somática ni psiquiátrica, eran 17 hombres y 44 mujeres, con una edad media de 36.4 años (D.E.19.3, mínimo 13, máximo 81 años). A todos los pacientes se les realizó determinación basal de GH y tras estímulo de entre 1-2 µg de GHRH i.v. por kilo de peso, a los 15, 30 y 60 minutos. Los valores para cada punto se detallan, por sexos, con media y desviación estándar. Se estudió la posible dependencia de sexo y edad mediante regresión lineal múltiple. Se estudia el comportamiento de los valores de GH, del pico máximo, del área bajo la curva y de la diferencia valor máximo menos valor basal.
Resultados.
Los resultados, en ng/ml y detallados como media (D.E.) a los distintos tiempos fueron los siguientes: GH basal: hombres 0.9 (0.8), mujeres 2.0 (3.6); GH 15 minutos: hombres 13.0 (9.6), mujeres 17.6 (17.9); GH 30 minutos: hombres 14.2 (12.8), mujeres 22.4 (20.1); GH 60 minutos: hombres 12.7 (13.0), mujeres 16.9(19.2). El valor máximo de GH se alcanzó en 46 % de los casos a los 30 minutos, en 39 % a los 15 minutos y en 14 % a los 60 minutos. Se detectó un comportamiento homogéneo en los hombres, pero no en las mujeres, de modo que a partir de los 40 años la respuesta descendía claramente, por lo que el efecto de la edad se estudió tras codificación de la misma según ésta fuera inferior a 40 años o no. La regresión lineal múltiple mostró: GH basal: ninguna influencia significativa. Se observó efecto significativo (p<0.01) únicamente de la edad, pero no del sexo, en la GH a los 15 y 60 minutos, así como en la diferencia entre la GH a los 30 minutos y la basal y en la diferencia entre la GH máxima y la basal. Se observó efecto significativo (p<0.01) de la edad y del sexo, con interacción entre edad y sexo (comportamiento diferente en ambos sexos según la edad) en GH a los 30 minutos, GH máxima y área bajo la curva de GH.
Conclusiones.
– Las personas normales responden con un incremento de GH que es máximo entre los 15 y 30 minutos en general.
– La magnitud de la respuesta depende de la edad y del sexo: las mujeres de menos de 40 años tienen una respuesta algo superior a las mujeres a partir de esta edad, y a los hombres en general. No hay diferencias entre mujeres mayores de 40 años y hombres en esta respuesta.
Estudio dinámico de la secreción de GH en la depresión
Introducción.
Estudios preliminares de nuestro grupo, con pocos pacientes, habían sugerido, mediante pruebas no paramétricas, una posible respuesta disminuida de la GH al estímulo con GHRH, en los pacientes con depresión, en relación con los sujetos normales. Esto podría ser, en el futuro, un apoyo analítico en el diagnóstico de esta entidad.
Objetivo.
Estudiar y cuantificar la diferencia en la respuesta de GH al estímulo con GHRH entre sujetos normales y sujetos con depresión.
Material y métodos.
Se estudian 61controles (17 hombres, 44 mujeres), con una edad media de 36.4 años (D.E.19.3, mínimo 13, máximo 81 años), y 73 pacientes con depresión (19 hombres, 54 mujeres), con una edad media de 43.6 años (D.E. 16.8, mínimo 14, máximo 85), de los que 22 (30.1 %) llevaban algún tratamiento antidepresivo. A todos los pacientes se les realizó determinación basal de GH y tras estímulo con 100 µg de GHRH i.v., a los 15, 30 y 60 minutos. Se estudió la posible influencia de la depresión mediante regresión lineal múltiple, siendo la variable dependiente la GH a los distintos tiempos, al GH máxima, el área bajo la curva, la diferencia entre la GH a los 30 minutos y la basal o la diferencia entre la GH máxima y la basal. Como variables predictoras se incluyeron, además de la presencia de depresión, la edad (codificada como inferior o no a 40 años), sexo y la ingesta de algún antidepresivo.
Resultados.
La toma de algún tratamiento antidepresivo no mostró influencia significativa sobre ninguno de los valores de GH. Sexo y edad se mantuvieron en el modelo de regresión múltiple por presentar influencia significativa, y para evitar posibles efectos de confusión. Se observó influencia significativa de la presencia de depresión sobre los valores de GH a los 15 y 30 minutos, y sobre la diferencia entre GH a los 30 minutos y la GH basal (p<0.05). No se observó diferencia significativa sobre GH basal, GH a los 60 minutos, área bajo la curva de GH y diferencia entre GH máxima y basal.
Conclusiones.
El comportamiento de GH en respuesta a GHRH es diferente en depresivos y en controles, presentando los primeros una respuesta ligeramente disminuida. Esta respuesta insuficiente ha resultado significativa para los valores a los 15 y 30 minutos, así como en el incremento observado entre los 0 y 30 minutos en el mismo paciente. Está por ver si esta observación puede tener aplicación práctica en el futuro.
Más que texto, los números, tablas, gráficos serán enlazados en breve .De momento el resumen para que no se nos atraganten las matemáticas aplicadas a la observación clínico-analítica.
Tema completo en tres entradas y se inicia en esta
REFLEXIONES:
1.Desde la introducción de criterios RDC y luego DSM, para el diagnostico de caso y la correlación ínter observadores (índice Kappa) ,la clínica, las escalas y el buen hacer son nuestros medios de seleccionar casos.
2.Después de una década de investigación en obsesivos, trastornos de angustia y depresión nos atrevemos a lanzar al mundo una propuesta : Ante la sospecha de uno de estos diagnósticos HÁGASE lo primero la prueba que postulamos y luego lo de siempre.
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Estudio de la influencia de la depresión sobre la respuesta de GH a GHRH
15 abril, 2012
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Estudio de la influencia de la depresión sobre la respuesta de GH a GHRH
|
.
Salvador Porras Obeso* y Juan Girbés Borrás**
Hospital General de Elda. Psiquiatra,** Endocrino y Análisis estadístico
Material y métodosSe estudian 73 pacientes diagnosticados de depresión según criterios clínicos (DSM IV), y 61 controles.
La tabla 1 muestra las características de cada grupo: sexo y edad. Llevaban algún tratamiento antidepresivo 22 pacientes: 7 hombres y 15 mujeres del grupo de pacientes depresivos.
Tabla 1. Edad y sexo de los pacientes por subgrupos. Los datos descriptivos (media, mediana, desv. estándar, mínimo y máximo) se refieren a la edad y están expresadas en años. n indica el tamaño muestral.
La posible influencia de la depresión sobre la respuesta de GH se estudió mediante regresión lineal múltiple. Se introdujeron como variables indendientes la presencia de depresión, edad, sexo y presencia de algún tratamiento antidepresivo. Como variable dependiente se introdujo el valor de GH a los distintos tiempos, el valor máximo de GH en la prueba y el área bajo la curva. Se introdujeron en el modelo interacciones de las variables tomadas dos a dos. El área bajo la curva se calculó por el procedimiento de los trapecios.
Tabla 2. GH basal.
Tabla 3. GH 15 minutos.
Tabla 4. GH 30 minutos.
Tabla 5. GH 60 minutos.
Tabla 6. GH máxima.
Tabla 7. Área bajo la curva de GH.
Tabla 8. Diferencia GH 30 min menos GH basal.
Tabla 9. Diferencia GH máx menos GH basal.
Figura 1
 Figura 2
 Figura 3
 Figura 4
 Figura 5
 Continuación:Influencia de la depresión en la GH
|
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Respuesta de la hormona de crecimiento GH tras GHRH en la depresión
15 abril, 2012
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Respuesta de la hormona de crecimiento GH tras GHRH en la depresión
.
Porras, S.; Girbes, J.; Ortiz, F.; Gavilán, C. y Ortuño, E.
Hospital General de Elda (Alicante, ESPAÑA-UE).
Hospital General de Elda (Alicante, ESPAÑA-UE).
RESUMEN:
Fue administrado (150 m g/k i.v.) el factor de liberación de la hormona de crecimiento GHRH(1-29)NH2 a 59 depresivos y 53 controles sanos. Se encontró un aplanamiento de la respuesta de la hormona de crecimiento (GH) en el grupo de depresivos. Se determinaron los valores de GH por radioinmunoensayo (I.R.M.A.).No encontramos diferencias significativas entre los 30 y 60 minutos de la prueba, ni entre los -15 y 0 minutos por lo que la prueba se puede reducir a los 0,15 y 30 minutos sin que se pierda su eficiencia.
INTRODUCCIÓN:
Resumimos en la tabla 1 los trabajos publicados últimamente, donde se observan los diferentes grupos de depresivos y controles estudiados y la escasa uniformidad en la dosis de GHRH utilizada, a pesar de lo cual se objetiva una gran mayoría de respuestas de GH aplanadas coincidiendo con nuestros hallazgos.
En las últimas décadas se han estudiado las respuestas de las distintas hormonas de la hipófisis anterior a distintos estímulos farmacológicos incluyendo los factores hipotalámicos agonistas y antagonistas de la liberación de hormonas. En ésta breve revisión bibliográfica nos ocuparemos en concreto de la respuesta de la hormona de crecimiento (GH) al factor de liberación de la hormona de crecimiento (GHRH) en la depresión. Únicamente en España se utilizó el GHRH de síntesis (1-29) NH2 ; en el resto de los trabajos se utilizó el GHRH de síntesis humano (1-40) NH2 ó (1-44) NH2.
El sistema somatotropo parece estar afectado en la depresión ;diversos autores están aportando hallazgos en este sentido, como en su día se intentaron aportar hallazgos similares en la respuesta de TSH tras TRH y actualmente con la respuesta de ACTH tras CRF. Una breve búsqueda bibliográfica que compare depresivos endógeno con población sana encuentran una disminución significativa en los primeros de la respuesta de GH a diversos estímulos como a la hipoglucemia insulínica (Mueller et al., 1969) o clonidina (Matussek et al., 1980) o GHRH(Laakmann et al., 1990). Cuando comparan con población sana a la depresión neurótica no encuentran hallazgos significativos (Laakmann et al., 1978, 1979, 1980, 1987, 1990).
En la década de los ochenta cuando el GHRH se encontró en tumores pancreáticos en hombres (Guillemain et al., 1982 ; Rivier et al., 1982 ),se comparó su acción sobre la hipófisis anterior con la influencia de la DMI (desipramina) sobre la GH. En ambas pruebas se confirmaron los hallazgos de un aplanamiento de la respuesta de GH en varones con depresión endógena, comparando con varones sanos de similar edad y sexo (Laakmann et al., 1986d ; Lesch et al., 1987 ; Risch et al., 1986 ; Chiavini et al., 1987 ;Müller et al., 1989 ; Neuhauser and Laakmann,1988). Aportando un número de 50 casos estudiados encontramos otros autores que no encuentran diferencias significativas en la respuesta de GH tras GHRH en pacientes depresivos al compararlos con población sana (Krishnan, et al., 1988 ;Eriksson et al., 1989 ; Thomas et al., 1989) y el primero incluso encontró una tendencia a una mayor respuesta de GH tras GHRH en depresiones, si bien incluyó tres casos con una respuesta exagerada que pudo distorsionar el estudio.
Ya en la década de los noventa solo encontramos tres autores que aportan entre ambos 26 casos, nueve de los cuales eran niños (Brambilla et al., 1994), doce adultos (Gann et al., 1995) que no encontraron aplanada la respuesta de GH en la depresión y los otros cinco eran varones con depresión neurótica (Laakmann et al., 1990). En contraposición se aportaron 184 casos con aplanamiento de la GH tras GHRH, de los cuales 38 fueron niños (Ryan et al., 1994) y el resto adultos (Peabody et al., 1990 ;Laakmann et al., 1990 ; Contreras et al., 1996 y Porras et al., 1997).Se resumen en la tabla los hallazgos de los diversos autores entre los cuales incluimos nuestros casos.
|
AUTORES
|
PAÍS
|
AÑO
|
NUMERO DE CASOS
DEPRESIÓN CONTROLES
|
ESTIMULO
|
GH
APLANADA
|
||
| CONTRERAS F |
ESPAÑA
|
1996
|
53
|
19
|
GHRH (100 µg)
|
SI (53)
|
|
| GANN H |
ALEMANIA
|
1995
|
12
|
12
|
GHRH ( 50 µg)
|
NO (12)
|
|
|
CLONIDINA (2µg/K)
|
|||||||
| RYAN ND |
E.E.U.U.
|
1994
|
38
|
19
|
HIPOG. INS 0.1 UI/K
|
SI (38)
|
|
|
NIÑOS
|
GHRH (1 µg/K)
|
SI
|
|||||
|
CLONIDINA (1.3 µg/K)
|
NO
|
||||||
| BRAMBILLA F |
ITALIA
|
1994
|
9
|
9
|
CLONIDINA (2.5µg/K)
|
NO
|
|
|
NIÑOS
|
GHRH (1 µg/K)
|
NO ( 9)
|
|||||
| RISCH SC |
E.E.U.U.
|
1988
|
5
|
10
|
GHRH (1 m G/K)
|
SI (5)
|
|
| KRISHNAN KR |
U.K.
|
1988
|
19
|
19
|
GHRH
|
NO (19)
|
|
| THOMAS R |
U.K.
|
1989
|
18
|
18
|
GHRH
|
NO (18)
|
|
| LESCH KP |
ALEMANIA
|
1989
|
15
|
15
|
GHRH (50 µg)
|
SI (15)
|
|
| ERIKSSON E |
SUECIA
|
1988
|
13
|
13
|
GHRH (33.3 µg)
|
NO (13)
|
|
|
GUANFACINE 0.75 mg
|
NO
|
||||||
| PEABODY CA |
E.E.U.U.
|
1990
|
7
|
6
|
GHRH (1 µg/K)
|
SI (7)
|
|
| LAAKMANN G |
ALEMANIA
|
1990
|
7
|
5
|
GHRH (100 m G/K)
|
SI (7)
|
|
| PORRAS S |
ESPAÑA
|
1997
|
59
|
53
|
GHRH (150 µg)
|
SI (59)
|
|
|
TOTAL
|
255
|
198
|
184
|
71
|
|||
MATERIAL Y MÉTODOS:
Inyección IV de 150 µg o 2µg/kg si el peso era inferior a 75 kg a pacientes depresivos y controles procedentes de la interconsulta psiquiátrica. Análisis mediante IRMA en los distintos tiempos de la prueba (tabla2). Estudio estadístico mediante las pruebas de Mann Whitney, Wilcoxon, Friedman y c 2.
RESULTADOS:
No se observaron diferencias significativas en cuanto a edad y sexo. Se encontraron incrementos significativos entre 0 y 30 minutos en los valores de GH en ambos grupos: depresivos y controles. El análisis de muestras independientes mostró diferencias significativas entre ambos grupos, objetivándose aplanamiento de la respuesta de GH tras GHRH a los 15,30 y 60 minutos, así como en el pico máximo y en el área bajo la curva (gráficos 1,2,3).
Tabla 2: Nº de casos, sexo, medias de edad y GH en los distintos tiempos de la prueba, pico de GH y área bajo la curva. Valor p>0.05 para edades, sexo (c 2) y GH basal (NS) no significativas y p<0.05 (S) significativa para el resto de tiempos. (Mann-W).P<0.05 (S) significativas para el incremento de GH en todos los tiempos en los controles y de 0 a 15 y 15 a 30 minutos en los depresivos (Wilcoxon).P<0.05 (S) significativo con Friedman, descartándose la casualidad de los resultados.
|
n
(h/m)
|
Edad
(años)
|
GH(0’)
(ng/ml)
|
GH(15’)
(ng/ml)
|
GH(30’)
(ng/ml)
|
GH(60’)
(ng/ml)
|
Pico GH
(ng/ml)
|
Área bajo C.
(ng/ml)min
|
|
| Controles |
53
(15h, 38m)
|
37.7± 19.6
|
1.8± 3.2
|
14.8± 13.0
|
19.7± 17.9
|
14.3± 15.2
|
21.5± 17.2
|
900± 777
|
| Depresión |
59
(14h, 45m)
|
42.2± 16.7
|
1.1± 2.7
|
10.3± 15.5
|
13.1± 17.6
|
13.8± 29.7
|
17.2± 30.6
|
642± 930
|
| p con Mann-W |
0.121
|
0.104
|
0.000
|
0.000
|
0.003
|
0.000
|
0.000
|
|
| p con c 2 |
0.618
|
|||||||
| p con Wilcoxon
Controles
Depresión
|
0.000 0.020 0.000
0.000 0.002 0.085
|
|||||||
| p con Friedman
Controles
Depresión
|
0.000
0.000
|
|||||||
GRAFICO 1: Curva con diferencias significativas a los 15,30 y 60 minutos.
GRAFICO 2: Respuesta máxima (diferencia significativa).
GRAFICO 3: Área bajo la curva. (diferencia significativa).
CONCLUSIONES:
Los resultados son equiparables a los obtenidos en los estudios previos publicados, con escasas excepciones (tabla 1). Nuestra muestra (adultos jóvenes), con edades menores a la de Contreras (adultos prejubilados) y superiores a la de Ryann (niños), que son las más amplias, coinciden en el aplanamiento de la GH; también son de las que mayor dosis de GHRH inyectan.
Dado que los incrementos significativos ocurren en los primeros 30 minutos, podría excluirse el valor de los 60 min. (sin diferencias con los 30 min.) que junto a los 120 min. sólo nos servirían para estudiar retrasos en la respuesta en algunas patologías (delirantes-no delirantes de la tesis de Contreras).
La reserva de GH en depresivos está disminuida y cuanto más aplanada sea la respuesta más endogeneidad parece haber o más vulnerabilidad al estrés. En este sentido la prueba que estudiamos podría ser un buen marcador biológico de lo que clínicamente apellidamos depresión.
BIBLIOGRAFÍA:
-
Skare SS; Dysken MW; Billington CJ. A review of GHRH stimulation test in Psychiatry. Biol Psychiatry, 36 (4): 249-65.1994 Aug 15.
-
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Respuesta de GH a GRF (1-29) NH2 tras la abstinencia alcohólica
15 abril, 2012
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Respuesta de GH a GRF (1-29) NH2 tras la abstinencia alcohólica
Aproximación diagnóstica a los síndromes concomitantes en el alcoholismo. Respuesta de GH a GRF (1-29) NH2 tras la abstinencia alcohólica.
Porras Obeso, S.* y Girbés Borrás, J.**
Unidades de Psiquiatría* y Endocrinología**. Hospital General de Elda (Alicante, ESPAÑA-UE).
Unidades de Psiquiatría* y Endocrinología**. Hospital General de Elda (Alicante, ESPAÑA-UE).
RESUMEN:
Introducción: Desde hace años se vienen describiendo alteraciones del comportamiento de hormonas adenohipofisarias en diversos trastornos psiquiátricos. Nuestro grupo estudió hace tiempo el comportamiento de la GH en alcohólicos, observando en ocasiones una anomalía en la secreción de GH. Nuevos datos indican que es en el primer periodo de abstinencia cuando se observan mayores diferencias con los individuos normales.
Objetivos: Estudiar el comportamiento de la GH y de la IGF-1 tras el estímulo con GRF(1-29)NH2 en individuos alcohólicos en la primera y posteriores semanas de abstinencia, y comparación con controles normales.
Material y Métodos: Estudiamos una muestra de 80 alcohólicos (edad media 46 años, D.E. 10.5) ingresados en los últimos 8 años en nuestro hospital por patologías somáticas concomitantes. Estaban en la primera semana de abstinencia 30 (25H, 5M), realizándose la prueba de estimulación con GRF(1-19)NH2 a primera hora de la mañana, previo consentimiento, midiéndose mediante IRMA los valores de GH a los 0, 15, 30, 60 y 120 minutos. Se procedió de igual forma con 50 alcohólicos (36H, 14M) que habían superado la semana de abstinencia y con 68 controles (30H, 38M) de 38 años de media (D.E. 18). Se presentan los resultados de IGF-1,del pico máximo de GH y del área bajo la curva, establecida mediante el método de los trapecios. Para evitar confusión y posible interacción de variables como sexo y edad se realizó el ajuste estadístico mediante regresión lineal múltiple.
Resultados: Los alcohólicos tras la primera semana de abstinencia no presentaron diferencia con respecto a los controles en el pico de GH ni en el área bajo la curva de GH, sí se observó diferencia entre los alcohólicos en primera semana de abstinencia con respecto a los controles tanto en pico de GH como en área bajo la curva. El pico de GH fue inferior en el grupo de alcohólicos en 14.6 ng/ml (IC 95 %: 7.3 a 21.9 , p=0.0001), y el área bajo la curva en 499.8 ng× min/ml (I.C. 95 %: 109.8 a 889.8, p=0.005).La IGF-1 que también es inferior se muestra dependiente de edades y sexo en el alcoholismo.
Conclusiones y discusión: En el grupo de alcohólicos se observa, en la primera semana de abstinencia, un descenso significativo en la respuesta de la GH al estímulo con GRF, presentando después un comportamiento similar a los controles. Está por dilucidar si este descenso tiene relación con un trastorno afectivo temporal, dado que en aquellos se ha visto un comportamiento similar de la GH. La no normalización de la respuesta de GH a GRH cuando pasan las semanas desde el inicio de la abstinencia sería sugestiva de la existencia de patología psiquiátrica concomitante y lanormalización de la respuesta no permite descartar la existencia de un trastorno de ansiedad generalizada.
Objetivos: Estudiar el comportamiento de la GH y de la IGF-1 tras el estímulo con GRF(1-29)NH2 en individuos alcohólicos en la primera y posteriores semanas de abstinencia, y comparación con controles normales.
Material y Métodos: Estudiamos una muestra de 80 alcohólicos (edad media 46 años, D.E. 10.5) ingresados en los últimos 8 años en nuestro hospital por patologías somáticas concomitantes. Estaban en la primera semana de abstinencia 30 (25H, 5M), realizándose la prueba de estimulación con GRF(1-19)NH2 a primera hora de la mañana, previo consentimiento, midiéndose mediante IRMA los valores de GH a los 0, 15, 30, 60 y 120 minutos. Se procedió de igual forma con 50 alcohólicos (36H, 14M) que habían superado la semana de abstinencia y con 68 controles (30H, 38M) de 38 años de media (D.E. 18). Se presentan los resultados de IGF-1,del pico máximo de GH y del área bajo la curva, establecida mediante el método de los trapecios. Para evitar confusión y posible interacción de variables como sexo y edad se realizó el ajuste estadístico mediante regresión lineal múltiple.
Resultados: Los alcohólicos tras la primera semana de abstinencia no presentaron diferencia con respecto a los controles en el pico de GH ni en el área bajo la curva de GH, sí se observó diferencia entre los alcohólicos en primera semana de abstinencia con respecto a los controles tanto en pico de GH como en área bajo la curva. El pico de GH fue inferior en el grupo de alcohólicos en 14.6 ng/ml (IC 95 %: 7.3 a 21.9 , p=0.0001), y el área bajo la curva en 499.8 ng× min/ml (I.C. 95 %: 109.8 a 889.8, p=0.005).La IGF-1 que también es inferior se muestra dependiente de edades y sexo en el alcoholismo.
Conclusiones y discusión: En el grupo de alcohólicos se observa, en la primera semana de abstinencia, un descenso significativo en la respuesta de la GH al estímulo con GRF, presentando después un comportamiento similar a los controles. Está por dilucidar si este descenso tiene relación con un trastorno afectivo temporal, dado que en aquellos se ha visto un comportamiento similar de la GH. La no normalización de la respuesta de GH a GRH cuando pasan las semanas desde el inicio de la abstinencia sería sugestiva de la existencia de patología psiquiátrica concomitante y lanormalización de la respuesta no permite descartar la existencia de un trastorno de ansiedad generalizada.
INTRODUCCIÓN:
Desde hace años se vienen describiendo alteraciones del comportamiento de hormonas adenohipofisarias en diversos trastornos psiquiátricos. Nuestro grupo estudió y presentó en ésta ultima década en Congresos Nacionales y Mundiales el aplanamiento de la respuesta de la GH en alcohólicos tras la estimulación con GRF. Sin embargo seguimos ampliando la muestra y objetivábamos que nuestros resultados iniciales eran inciertos normalizándose la respuesta al incrementar el número de pacientes estudiados. Daba la impresión de que los hallazgos de hiporrespuesta de GH eran aleatorios por lo que revisado el tema y las historias clínicas decidimos dividir la muestra en función del tiempo transcurrido entre el inicio de la abstinencia y momento en que se realiza la prueba resultando tres grupos: 1-P: primera semana de abstinencia;2-S: segunda ,tercera y cuarta semana de abstinencia; y 3-D: después de la cuarta semana de abstinencia. Dado que el tercer grupo incluía pocos casos decidimos agruparle con el segundo por motivos de operatividad.
Queremos dar las gracias a los profesores que insistieron en que las muestras han de ser lo más amplias posibles. Así como en el alcoholismo al crecer la muestra se diluye la hiporrespuesta no siendo diferente al de la población general, en otro tema que sacamos a la par, en los trastornos de angustia con o sin agorafobia versus trastornos de ansiedad generalizada ocurre lo contrario, cuantos más casos probables de trastorno de angustia mayor es la tendencia al aplanamiento de la respuesta de GH y en la ansiedad generalizada ocurre lo mismo que con el alcoholismo, a mayor número de casos sospechosos de tal diagnóstico se muestra la respuesta de GH similar a la población general.
MATERIAL Y MÉTODO:
Los pacientes estudiados habían ingresado en el hospital general por patología somática concomitante; tenían historia de abusos enólicos confirmados por la familia, a veces por el mismo paciente y en la mayoría de los casos por datos analíticos, otros hallazgos de afectación orgánica enólica y por desarrollar un síndrome de abstinencia en la primera semana de hospitalización. La prueba de estimulación se realizaba en lo posible cuando la situación somática del paciente había mejorado ostensiblemente motivo por el cual hemos estudiado más casos después de la primera semana de abstinencia y muy poquitos después de la cuarta semana. Consecuentemente los pacientes estudiados durante la primera semana de abstinencia eran los más sanos o los que se recuperaron mejor de la patología somática que motivó su ingreso y sin embargo como veremos a continuación eran los más disfuncionales en el tema que nos ocupa.
Estudiamos una muestra de 80 alcohólicos (edad media 46 años, D.E. 10.5) ingresados en los últimos 8 años en nuestro hospital por patologías somáticas concomitantes. Estaban en la primera semana de abstinencia 30 (25H, 5M), realizándose la prueba de estimulación con GRF(1-19)NH2 a primera hora de la mañana, previo consentimiento, midiéndose mediante IRMA los valores de GH a los 0, 15, 30, 60 y 120 minutos. Se procedió de igual forma con 50 alcohólicos (36H, 14M) que habían superado la semana de abstinencia y con 68 controles (30H, 38M) de 38 años de media (D.E. 18). Se presentan los resultados del pico máximo de GH y del área bajo la curva, establecida mediante el método de los trapecios. También se estudió el comportamiento de la IGF-1 Basales. Para evitar confusión y posible interacción de variables como sexo y edad se realizó el ajuste estadístico mediante regresión lineal múltiple. Se representan en cada caso el valor medio, la significación (valor p) y el intervalo de confianza al 95 % (IC 95 %).
RESULTADOS:
Vamos a exponer en tablas los datos de alcohólicos y de controles, de forma exhaustiva y fácilmente entendibles. Después de las tablas y gráficos que facilitan la observación visual de los complicados datos estadísticos comentaremos los hallazgos más relevantes y finalmente propondremos algunas sugerencias a la vista de los resultados.
Datos Descriptivos de alcohólicos y de controles:
Distribución por sexo:
La proporción de mujeres alcohólicas estudiadas respecto a los hombres es de 1 a 3 (tabla 1). En la tabla 2 las mujeres estudiadas en la primera de semana de abstinencia respecto a los hombres son de 1 a 5, lo que sugiere que en la mujer hay que esperar a la segunda semana y consecuentemente es más vulnerable al alcohol que el hombre como ya se ha dicho en múltiples ocasiones. En los controles se observa que es más fácil encontrar mujeres voluntarias para el estudio.
Tabla1. Distribución por sexos.
|
Grupo
|
Sexo
|
Total
|
|
|
Hombre
|
Mujer
|
||
|
Alcohol
|
61
|
19
|
80
|
|
Control
|
30
|
38
|
68
|
|
Total
|
91
|
57
|
148
|
Tabla 2. Distribución por sexos de controles y subgrupos de alcohol.
|
Grupo
|
Sexo
|
Total
|
|
|
Hombre
|
Mujer
|
||
|
Alcohol P
|
25
|
5
|
30
|
|
Alcohol S y D
|
36
|
14
|
50
|
|
Control
|
30
|
38
|
68
|
|
Total
|
91
|
57
|
148
|
Distribución por edades: Si bien las mujeres estudiadas son menos que los hombres, tienen en la primera semana de abstinencia más edad promedio que en las siguientes semanas, como si al ser más jóvenes las mujeres fueran más vulnerables al alcohol y tardaron más en recuperar su problema somático concomitante que las obligó a ingresar. Los controles en ambos sexos fueron algo más jóvenes sin influir en el análisis de los resultados.
Tabla 3. Distribución por Edad.
|
N válido
|
Media
|
Desv. típica
|
Mínimo
|
Máximo
|
IC 95 %
|
||
|
Total
|
140
|
42.3
|
15.1
|
13.0
|
81.0
|
39.7
|
44.8
|
|
Hombres
|
87
|
44.9
|
14.5
|
15
|
81
|
41.8
|
48.0
|
|
Mujeres
|
53
|
37.9
|
15.1
|
13
|
70
|
33.7
|
42.1
|
|
Alcohólicos
|
75
|
46.1
|
10.5
|
26
|
73
|
43.6
|
48.5
|
|
Hombres
|
57
|
46.8
|
10.5
|
26
|
73
|
44.0
|
49.6
|
|
Mujeres
|
18
|
43.6
|
10.5
|
29
|
60
|
38.4
|
48.8
|
|
Alcohol 1ª s. abs.
|
28
|
46.4
|
11.3
|
30
|
73
|
42.0
|
50.7
|
|
Hombres
|
23
|
46.1
|
12.0
|
30
|
73
|
40.9
|
51.3
|
|
Mujeres
|
5
|
47.6
|
8.0
|
36
|
57
|
37.6
|
57.6
|
|
Alcohol S y D
|
47
|
45.9
|
10.1
|
26
|
63
|
42.9
|
48.8
|
|
Hombres
|
34
|
47.3
|
9.5
|
26
|
63
|
44.0
|
50.6
|
|
Mujeres
|
13
|
42.0
|
11.1
|
29
|
60
|
35.3
|
58.7
|
|
Controles
|
65
|
37.9
|
18.1
|
13
|
81
|
33.4
|
42.4
|
|
Hombres
|
30
|
41.3
|
19.8
|
15
|
81
|
33.9
|
48.6
|
|
Mujeres
|
35
|
35.0
|
16.4
|
13
|
70
|
29.4
|
40.6
|
Gráfico 1. Área bajo la curva de GH:
Comportamiento de la GH en los distintos tiempos de la prueba:
En el análisis por regresión lineal múltiple no se observó diferencia entre controles y alcohólicos, tras ajustar por edad y sexo, en el área bajo la curva de GH, ni en pico máximo de GH, ni en la GH a los 15,30 y 60 minutos (tabla 4).
En la GH en el tiempo 0 sale significativo tras ajustar por edad y sexo. De modo que en los alcohólicos la GH es un poco superior que en los controles: como media los alcohólicos tendrían una GH basal superior a los controles en 5.9 ng/ml (IC 95 % 0.4 a 11.4). Esto no salió así con el tiempo -15 ni cuando se toma la media entre los dos así que creemos que lo podemos olvidar.
Sí que se observaron diferencias al comparar la GH en los distintos tiempos de la prueba entre la primera semana de abstinencia, el grupo control y posteriormente a la primera semana de abstinencia, como se detalla más adelante. Los resultados detallados por subgrupos se resumen en la tabla 5.
Tabla 4.
|
N válido
|
Media
|
Desv. típica
|
Mínimo
|
Máximo
|
IC 95 %
|
|||
|
Controles
|
GH basal
|
68
|
1.6
|
3.0
|
0.1
|
19.2
|
0.9
|
2.3
|
|
GH 15′
|
68
|
13.4
|
12.2
|
0.36
|
50
|
10.5
|
16.4
|
|
|
GH 30′
|
67
|
17.6
|
16.9
|
0.54
|
64.2
|
13.5
|
21.7
|
|
|
GH 60′
|
68
|
12.9
|
14.5
|
0.6
|
52.2
|
9.4
|
16.4
|
|
|
Área Bajo curva
|
67
|
19.2
|
16.4
|
1.0
|
64.2
|
15.2
|
23.2
|
|
|
Pico GH
|
67
|
808.4
|
738.0
|
33. 5
|
2652.0
|
628.4
|
988.4
|
|
|
Alcohol
|
GH basal
|
78
|
5.3
|
20.0
|
0.15
|
108
|
0.8
|
9.8
|
|
GH 15′
|
76
|
12.6
|
20.5
|
0.2
|
121
|
7.9
|
17.3
|
|
|
GH 30′
|
78
|
15.5
|
24.4
|
0.2
|
123
|
10.0
|
21.0
|
|
|
GH 60′
|
75
|
9.6
|
15.3
|
0.2
|
102
|
6.0
|
13.1
|
|
|
Área Bajo curva
|
73
|
14.5
|
18.0
|
0.2
|
120
|
10.3
|
18.7
|
|
|
Pico GH
|
73
|
621.2
|
923.6
|
12
|
6817.5
|
405.7
|
836.7
|
|
Tabla 5.
|
N válido
|
Media
|
Desv. típica
|
Mínimo
|
Máximo
|
IC 95 %
|
|||
|
Controles
|
GH basal
|
68
|
1.6
|
3.0
|
0.1
|
19.2
|
0.9
|
2.3
|
|
GH 15′
|
68
|
13.4
|
12.2
|
0.36
|
50
|
10.5
|
16.4
|
|
|
GH 30′
|
67
|
17.6
|
16.9
|
0.54
|
64.2
|
13.5
|
21.7
|
|
|
GH 60′
|
68
|
12.9
|
14.5
|
0.6
|
52.2
|
9.4
|
16.4
|
|
|
Área Bajo curva
|
67
|
19.2
|
16.4
|
1.0
|
64.2
|
15.2
|
23.2
|
|
|
Pico GH
|
67
|
808.4
|
738.0
|
33. 5
|
2652.0
|
628.4
|
988.4
|
|
|
Alcohol 1ª semana de abst.
|
GH basal
|
29
|
4.2
|
19.2
|
0.2
|
104
|
0.0
|
11.5
|
|
GH 15′
|
28
|
3.5
|
3.3
|
0.2
|
14.5
|
2.2
|
4.8
|
|
|
GH 30′
|
29
|
8.0
|
22.5
|
0.2
|
123
|
0.0
|
16.6
|
|
|
GH 60′
|
28
|
2.8
|
2.9
|
0.2
|
13.9
|
1.7
|
3.9
|
|
|
Área Bajo curva
|
27
|
4.6
|
4.4
|
0.2
|
21
|
2.8
|
6.3
|
|
|
Pico GH
|
27
|
184.8
|
186.5
|
12
|
904.5
|
111.0
|
258.6
|
|
|
Alcohol 2ª y poster. sem. abst.
|
GH basal
|
49
|
5.9
|
20.7
|
0.2
|
108
|
0.0
|
11.9
|
|
GH 15′
|
48
|
17.9
|
24.2
|
0.9
|
121
|
10.9
|
24.9
|
|
|
GH 30′
|
49
|
20.0
|
24.6
|
0.44
|
122
|
12.9
|
27.1
|
|
|
GH 60′
|
47
|
13.6
|
18.1
|
0.7
|
102
|
8.3
|
18.9
|
|
|
Área Bajo curva
|
46
|
20.3
|
20.4
|
1.4
|
120
|
14.2
|
26.3
|
|
|
Pico GH
|
46
|
877.3
|
1078.7
|
49.0
|
6817.5
|
557.0
|
1197.7
|
|
Comportamiento de IGF-1 (Somatomedina C): Aunque han sido pocos los casos estudiados parece evidente que se afecta más cuanto más joven es el paciente.
IGF-1 tabla 6.
|
N válido
|
Media
|
Desv. típica
|
Mínimo
|
Máximo
|
IC 95 %
|
||
|
Controles
|
25
|
202.9
|
88.8
|
57.0
|
356.0
|
166.2
|
239.5
|
|
Alcohólicos
|
21
|
130.0
|
77.9
|
23.0
|
309.6
|
94.6
|
165.5
|
|
1ª sem
|
9
|
179.8
|
86.1
|
76.0
|
309.6
|
112.7
|
245.0
|
|
Después
|
12
|
93.4
|
47.1
|
23.0
|
169.0
|
63.5
|
123.4
|
Sí se observó diferencia en la IGF-1 entre los grupos alcohol y controles cuando se analizó con regresión lineal múltiple ajustando por edad y sexo:
Por el hecho de ser alcohólico la IGF-1 descendía una media de 273.9 ng/ml (p=0.006, IC 95 % 83.6 a 464.2 ng/ml).
Se observó un efecto propio de la edad sobre la IGF-1 (independiente del efecto del alcohol, de modo que por cada año de edad, la IGF-1 descendía una media de 3.5 ng/ml (p=0.002, IC-95 % 1.3 a 5.6)
Asimismo se observó interacción entre alcohol y edad, de modo que cuanto menor era la edad mayor era el efecto del alcohol sobre IGF-1. Así, para diferentes edades se observa diferente efecto del alcohol sobre la IGF-1:
A los 20 años de edad el efecto del alcohol sobre la IGF-1 sería de disminuir como media 174 ng/ml (p=0.03, I.C. 95 %: 62.5 a 285.2)
A los 40 años de edad el efecto del alcohol sobre la IGF-1 sería de disminuir como media 74 ng/ml (p=0.006, I.C. 95 %: 22.4 a 125)
A los 50 años de edad la interacción de la acción del alcohol con la interacción de éste con la edad ya no es significativo el efecto global sobre IGF-1.
Diferencias en GH e IGF 1 entre los controles y los subgrupos de alcohólicos
Gráfico 2.
Valor basal de GH
No hubo diferencias significativas entre los subgrupos.
Pico de GH:
Se observó una diferencia significativa entre el grupo control y el grupo de primera semana de abstinencia, de modo que en este último el pico de GH era inferior en 11.8 ng/ml de media (p=0.003, IC 95 % 4.0 a 19.7 ng/ml). No hubo diferencia entre controles y el grupo de segunda y posteriores semanas de abstinencia.
El pico de GH fue superior en las mujeres, en todos los grupos de forma independiente del alcohol, siendo superior en una media de 6.2 ng/ml (p=0.02, IC 95 %: 1.0 a 13.0).
Área bajo la curva de GH
Ocurrió un efecto similar al observado con el pico de GH:
Hubo diferencias entre controles y grupo P, siendo en éste último inferior en 499.8 ng/ml como media (p=0.01, IC 95 %: 110 a 890).
También se observó un efecto propio del sexo, independiente del alcohol, siendo el ABC superior en las mujeres en 320.2 ng× min/ml como media (p=0.04, IC 95 %: 20.4 a 620.0).
Se podría mirar la GH a los distintos tiempos, pero habría que verlo con detenimiento, ya que los resultados son más difíciles de interpretar.
GH a los 15 minutos
La GH a los 15 minutos fue inferior en el grupo P con respecto al grupo control en una media de 9.934 ng/ml (p=0.01, IC 95 %: 2.3 a 17.6).
No tuvieron diferencia con respecto a los controles el grupo S y D.
GH a los 30 minutos
No hubo diferencias en este tiempo entre los subgrupos de alcohólicos, pero las mujeres tuvieron valores de GH superiores a los varones, un valor medio superior en 9.3089 ng/ml (p=0.02, IC 95 %: 1.6 a 17.0).
GH a los 60 minutos
A los 60 minutos el grupo P tuvo una GH inferior al grupo control, siendo inferior en una media de 9.846 ng/ml (p=0.004, IC 95 %: 3.3 a 16.4). No hubo diferencias entre el grupo S y D y el grupo control.
IGF-1
Se observó un efecto propio de la edad sobre la IGF-1, que por cada año de vida descendía 2.7 ng/ml (p=0.004, IC 95 %: 0.9 a 4.4)
Tanto en el grupo P como en el grupo S era inferior significativamente la IGF-1, por un efecto propio del alcohol:
En el grupo P era inferior al control como media en 439.3 ng/ml (p=0.005, IC 95 %: 142.8 a 735.8)
En el grupo S era inferior al control como media en 85.7 ng/ml (p=0.005, IC 95 %: 33.9 a 139.6)
Se observó interacción entre el grupo P y la edad, de modo que con la edad el descenso de IGF-1 era inferior, así, en resumen, se veían diferentes efectos sobre la IGF-1 dependiendo de la edad:
A la edad de 20 años:
En el grupo P la IGF-1 era inferior a los controles en 254.6 ng/ml (p=0.003, IC 95 % 90.6 a 418.6 ng/ml).
En el grupo S la IGF-1 era inferior a los controles en 184.9 ng/ml (p=0.003, IC 95 % 68.5 a 301.3 ng/ml).
A la edad de 40 años:
En el grupo P la IGF-1 no era diferente de los controles.
En el grupo S la IGF-1 era inferior a los controles en 106.3 ng/ml (p=0.0003, IC 95 % 51.5 a 161.0 ng/ml).
A la edad de 50 años:
En el grupo P la IGF-1 no era diferente de los controles.
En el grupo S la IGF-1 era inferior a los controles en 67.0 ng/ml (p=0.02, IC 95 % 12.9 a 121.0 ng/ml).
DISCUSIÓN:
Parece evidente que el alcohol afecta a la respuesta adenohipofisaria de GH, al menos en los primeros días de abstinencia, respuesta que se hace similar a la de la población general al distanciarse la prueba del inicio de la abstinencia. Es pues un acontecimiento reversible y que de persistir la hiporrespuesta sugiere la existencia concomitante de un trastorno psiquiátrico, que incluiría a uno de los siguientes, como venimos señalando reiterativamente: depresión, trastorno de angustia u obsesivo compulsivo, sin que podamos excluir otros síndromes de los que desconocemos su comportamiento en este tema. Sin embargo queremos llamar la atención sobre el hecho de que una normalización de la respuesta de GH a GRF después de más de una semana, desde el inicio de la abstinencia, no permite excluir la existencia de un trastorno de ansiedad generalizada y que posiblemente sea éste el síndrome que más frecuentemente se asocia al alcoholismo y cuyo diagnóstico queda a la habilidad del artista pues este aspirante a marcador no ayudaría en absoluto.
Hemos descrito en otro momento como la hiporrespuesta de GH a GRF pudiera ser un marcador de rasgo o de estado. En la abstinencia inicial del alcohol se comportaría como marcador de estado y de persistir la hiporrespuesta de GH caben dos posibilidades: la primera comportarse como marcador de estado de los síndromes citados anteriormente y la segunda ser marcador de rasgo de los mismos, lo cual implicaría que la hiporrespuesta de GH se mantendría con independencia del tiempo transcurrido desde el inicio de la abstinencia. Quisiéramos incluir ahora el resultado de hacer un punto de corte con valores de 5 unidades para la hormona de crecimiento en cualquier momento de los tiempos estudiados:
|
GH siempre <5
|
GH llega a >= 5
|
Total
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|
|
Controles
|
7 (11%)
|
60 (89 %)
|
67 (100 %)
|
|
1ª sem abst
|
16 (55 %)
|
13 (45 %)
|
29 (100 %)
|
|
2ª sem abst. y desp.
|
4 (8 %)
|
45 (92%)
|
49 (100 %)
|
El grupo de 1ª semana de abstinencia es claramente diferente de los otros dos, c 2=32.1, p<0.000005.
Si nos fijamos en la primera columna veremos que no hay diferencias entre GH plana en controles y en abstinentes de 2ª semana y después (11 y 8% respectivamente), que podría correlacionarse con la patología concomitante psiquiátrica prevalente en ambos grupos sin perder de vista a los síndromes que nos referimos reiteradamente en este trabajo.
Quisiéramos llamar la atención en poner especial cuidado en no diagnosticar depresiones en la primera semana de abstinencia alcohólica pues clínica y biológicamente lo parecen. Así pues una segunda exploración psicopatológica después de un tiempo de convalecencia es más prudente. Por fin plantearse el eterno problema: ¿tratar la ansiedad del bebedor excesivo o no? y ¿cómo diagnosticar los trastornos de ansiedad generalizada? Recordar que nuestro constructo teórico no nos ayuda en esta cuestiones finales.
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- Porras S, Girbés J, Haro A y Ortiz F. La prueba de estimulación de GH con GRF puede diferenciar los trastornos de ansiedad generalizada de los trastornos de angustia. Papeles del Padre Jofré. 1999.
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