Se llamaba Manuel

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Fernando Gonçalves Estella

Un anciano es, ante todo, una persona que ha vivido. Que atesora una experiencia que sólo se logra con el transcurrir pausado de los años.  Y que vive, muchas veces con infinita amargura, la llegada día a día de su personal e intransferible ocaso.

        Hablemos de Manuel. Por sus ojos ya han pasado 78 primaveras. Hizo de todo en la vida aunque se dedicó especialmente a las labores del campo y al cuidado del ganado, con economía de simple supervivencia. Tuvo cuatro hijos a los que logró sacar adelante con orgullo y con muchos apuros. Los cuatro emigraron a distintas regiones de España. Un varón, con 34 años murió al caer al vacío en accidente laboral. Otro está en el norte, actualmente en el paro, y de vez en cuando necesita la ayuda económica del padre para poder llegar a fin de mes con un mínimo de dignidad. La pensión de Manuel, apenas llega a las cuarenta y siete mil pesetas. Su mujer,”una santa”, tiró del arado tanto ó más que las caballerías que tenían para las labores, además de hacer “todo lo de la casa” durante toda su vida. Nunca supieron que era eso de irse de vacaciones. A los 76 años la puñetera “tensión” se la llevó. El médico le dijo que le había dado “no se qué” a la cabeza. De eso hace ya dos años.

        Manuel también tiene la tensión alta, toma pastillas para la diabetes y desde hace más de 30 años, sus piernas arqueadas parecen indicar que todavía llevara el mulo entre ellas. La cadera derecha no le deja en paz y el bastón es su compañero inseparable. La noche se le hace más larga que antes. Se levanta a orinar varias veces, más por aburrimiento que por otra cosa. Y no puede ni fumar. Antes fumaba bastante, pero hace 6 años, el médico se lo quitó por lo de la tensión, al mismo tiempo que los embutidos y el queso. Con lo que a él le gustaba. Ya apenas sale algún rato con los amigos. Todos tiene achaques y además nunca tuvo tiempo para poder hacer muchos amigos. La casa le parece cada vez más grande, siempre en penumbra y con el silencio cada vez más fuerte. Nunca le gustó tener que coger las gafas para ver los tres ó cuatro retratos de las bodas de los hijos. Y ahora las necesitaría más que nunca porque las cataratas le nublan la vista. Sabe que tiene un gato porque lo siente de vez en cuando por casa.

        Lo que peor lleva es que se le fuera la mujer para siempre, las pastillas y el ver como el campo con el que tanto peleó para comer toda su vida, ahora nadie lo cuida. Y no fumar. Y no comer chorizo.

        Lleva peleando, más de un año, con los hijos que se lo quieren llevar a la capital, para que no esté aquí sólo. Y cuando creía que lo había conseguido, resulta que el mayor se ha empeñado y no atiende a razones. Vino ayer a por él y mañana se lo lleva. Aunque él ha dicho mil veces que de aquí no se va. Que estará en su casa  ,en el pueblo, hasta que lo entierren.

        Hoy, cuando se levantó, temprano, el hijo que vino a por él, Manuel hacía ya casi dos horas que había salido a la calle. Un vecino le sintió abrir la puerta del huerto y pensó viéndole por la espalda, que iba para buscar algo. Recuerda que iba agarrándose la gorra, como con prisa.

        Nadie escuchó su, breve y mecánico, chapoteo en el agua del pozo del huerto, mientras se hundía. Tampoco nadie oyó a su padre 35 años antes cuando hizo lo mismo.

        Y el hijo dice que no comprende que ha podido pasarle a su padre por la cabeza para hacer una cosa así. Mientras, el médico, frunciendo el ceño, en silencio, se pasa la mano mecánicamente por la nuca. Ahora él lo comprende todo. Incluso porqué le llamó el día antes para la bronquitis que dijo tener y que él no encontró por ninguna parte.

         Se llamaba Manuel.

FACTORES CONDICIONANTES EN LA PRACTICA DE LA PSICOGERIATRÍA EN EL MEDIO RURAL

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Fernando Gonçalves Estella

INTRODUCCION 

La psicogeriatría, entendida como la parte de la medicina que se ocupa del estudio de los trastornos mentales y del comportamiento del sujeto en su vejez, es una de las parcelas del quehacer diario del médico general, que se encuentra más fuertemente condicionada por las circunstancias sociales, económicas y culturales del medio en que se desarrolla,la práctica de la medicina rural.

Para intentar ser claros desde el principio, es necesario entender esas frases antedichas de “parte de la medicina” o “parcela del quehacer diario”  interpretándolas en sus justos términos. Porque en realidad, el medico rural no parcela nada, si no al contrario, valora a sus pacientes desde un prisma integrador, intentando efectuar una visión global del paciente, que incluye sus circunstancias humanas concretas, socioeconómicas y culturales.

Igualmente es necesario definir el término vejez y nos gustaría significar que es la “calidad de lo viejo”. Esa definición, clásica, en la que se destacaba con orgullo “la calidad” de lo viejo, choca frontal y desgraciadamente, con la sociedad de hoy día, una  sociedad que supervalora la juventud, y que  tiene tanto miedo a enfrentarse con el espejo de su propia vejez, que intenta encontrar, eufemísticamente, sinónimos que disfracen esa etapa de la vida, como es el término de “tercera edad”, que nada dice.

Sinónimo de vejez, es senectud, período de la vida que comunmente se admitía que comenzaba a partir de los sesenta años. Y ese es precisamente el significado que aquí le daremos, pues si bien socialmente se considera como anciano al sujeto de edad superior a sesenta y cinco años, por ser a partir de esa edad cuando suele comenzar el período de jubilación, actualmente esa edad se rebaja en determinados colectivos a los sesenta años. Asi sucede, por ejemplo, actualmente en los agricultores que hayan trabajado durante algún período de su vida laboral activa por cuenta ajena. O en los miles de pensionistas que prematuramente ha creado la industria, en aquellos sectores con problemas de reajustes de plantillas.

 En todo caso, dejando a un lado precisiones numéricas que a nada conducen, haremos aquí sinónimo de vejez a aquel período de la vida del sujeto, a partir del cual, deja de ser laboralmente activo como consecuencia de su edad, pero independientemente de aquella concreta en que tal evento se  produzca. Habrá pues ancianos de 60 años, y otros que no lo serán hasta los 65 años. Depende de la opción que se adopte por los distintoa autores. La nuestra, queda suficientemente explicada.

Precisando algunos de los términos que serán palabras claves a lo largo del presente trabajo, se impone definir lo que es un pueblo o núcleo rural. Aquí entenderemos por tal a aquellos grupos de población menores de cinco mil habitantes y haremos un subgrupo, que goza de connotaciones aún más peculiares, que incluiría sólo a los nucleos rurales de menos de dos mil habitantes.

Estas precisiones, estan lejos de ser caprichosas o elegidas por simple azar. Es fácilmente comprensible, que el ejercicio de la medicina rural en un pueblo de cincuenta mil habitantes del cinturón industrial de una gran ciudad, de los denominados pueblos dormitorio, poco o nada tiene que ver con la práctica de la medicina rural en una pequeña localidad de menos de mil habitantes,  perdída en el inmenso mapa de la geografía castellana, y a más que considerable distancia, del hospital de referencia.

Podría alegarse, que ancianos hay en el pueblo más recóndito y en la ciudad más poblada. Y que la psicogeriatría se desarrolla necesariamente en ambos medios. Cierto. Pero admitamos que los condicionantes sociales, económicos y culturales, de ambos medios, en nada se parecen. Unos,  influirán ventajosamente en la existencia de los ancianos habitantes de la gran ciudad, pero otros lo harán muy negativamente en los campesinos. Y viceversa.

Esto, es importante destacarlo, pues curiosamente, ancianos residentes en las grandes ciudades, que se trasladan definitivamente a pasar su vejez al pueblo que les vió nacer, cosa cada día más frecuente, parecen “recuperarse” de su ancianidad en tanto efectúan el acondicionamiento necesario de la casa de sus antepasados, que será su residencia permanente desde entonces. Podría pensarse que reencuentran el ánimo y la ilusión por el futuro, mientras son capaces de hacer proyectos, planificar el futuro huerto, etc.

Por el contrario, el anciano que ha desarrollado su vida activa en el campo, y por los avatares de la vida, debe trasladarse a convivir con los hijos en una gran ciudad, pierde la ilusión, la autonomía, y se siente “trasplantado” a un terreno que no considera como suyo.

LOS ANCIANOS RURALES

Nos centraremos pues, en los factores condicionantes de la práctica de la psicogeriatría con los ancianos habitantes de pequeños núcleos rurales.

Hagamos un ejercicio de imaginación. Estamos en un pequeño núcleo de población rural situado en la denominada franja de subdesarrollo europeo, que incluye el tercio más septentrional del territorio español, lindante con Portugal y que comprende parte de las comunidades autónomas de Galicia, Castilla y León, Extremadura y Andalucía. Común denominador de cualquiera de los numerosísimos pueblos de esa franja occidental, es su pobreza, progresivo abandono y alta tasa de población anciana. A ello se une, no ya un crecimiento “cero” de la población, si no que, siendo los nacimientos harto infrecuentes, si hay algún nuevo vecino, lo es a costa de más ancianos, es decir, por jubilados de la gran ciudad que vuelven a su tierra de origen para pasar sus últimos años.

Este pueblo concreto, pertenece a la comarca natural de Sayago, en la provincia de Zamora,comarca que presenta una densidad de población inferior a los 10.5 habitantes por kilometro cuadrado, sólo comparable a la de la provincia de Soria.

Su geografía es abrupta con predominio abusivo del granito, monte bajo, dehesas pobladas de encinas y  pastizales de pequeña extensión. Su  economía, de franca supervivencia, se basa en la pequeña explotación familiar agrícola y ganadera.

El clima es continental y seco, con bajas temperaturas en invierno y caluroso en verano. Las infraestructuras viarias dejan mucho que desear.

A tener muy en cuenta, desde ahora mismo, son las ayudas estatales que reciben sus habitantes en forma de subvenciones, por ejemplo, por no sembrar nada en los campos en que antes sembraba sus cereales, por abandonar las explotaciones ganaderas de vacas de leche, por arrancar sus pequeños viñedos antes productores de vino, por talar sus olivos antaño productores de aceite. Se les incentiva económicamente, ojo, por no  producir, por estar mano sobre mano, por deshacerse de su única fuente de riqueza, conseguida con el esfuerzo tenaz de generaciones enteras, por abandonar la explotación del campo. Y al principio, eso parece ilusionarlo, y acepta el engaño. Despues, vendrán los autorreproches y el sentimiento de culpa.

Si para una mente urbana normal, esto es de dificil comprensión, para la de un campesino anciano, se vuelve inexplicable , porque oye acto seguido por televisión que se importan leche y vino de Francia,( y de Argentina !), el maiz de Estados Unidos, y que le suben el aceite a más de setecientas pesetas el litro. Y que para eso, a él le pagan por no hacer nada, por estarse quieto  o en el bar toda la mañana.

Habitantes reales de este pueblo, son 914, de los que aproximadamente 60 pasan la mitad del año fuera, residiendo en otras poblaciones. Son los ancianos denominados “a meses”. Del total, 401 son mayores de 60 años, es decir, prácticamente el 45 por ciento de sus habitantes, son ancianos.

La asistencia sanitaria a la población, se realiza por un médico y un ATS, contando la localidad con farmacia. Pertenece a una Zona Básica de Salud que comprende 42 núcleos de población, distribuidos en  1.114 km2 de superficie y con una población aproximada de unos 12.000 habitantes. Cuenta con 17 medicos, 12 ATS, y 6 farmaceuticos.

Los datos anteriores, son necesarios para enmarcar en sus auténticas coordenadas, la realidad diaria de la asistencia psicogeriátrica en esa localidad concreta. Pero, afirmar de inmediato, que esa localidad en nada se diferencia de cualquiera otra de las de su entorno. Todas, sufren la misma política de marginación y abandono. En todas, la tasa de ancianos es similar. En todas, tres casas sí y una no, estan vacías.

No vamos a tratar aquí, los grandes sindromes de la psicogeriatría, como las demencias, las depresiones, la ansiedad, el estado confusional agudo, los trastornos del sueño, los estados paranoides o las consecuencias del alcoholismo en el anciano, pues el lector los encontrará en los capítulos correspondientes.

Queremos dedicar este capítulo a las circunstancias que  condicionan y enmarcan los cuidados del paciente psicogeriátrico en la práctica del médico general rural.

EL CUIDADOR DEL ANCIANO

Mucho se ha escrito sobre la figura del cuidador del anciano con discapacidad psicofísica, por el grado de tensión emocional que dicha situación es capaz de generar en las personas encargadas de su cuidado.

 Es conveniente que el médico  indague periódicamente la posible existencia de sintomatología depresiva en los familiares convivientes, porque es frecuente y va a influir en la calidad de los cuidados.. Incluso se ha descrito el  “sindrome del cuidador quemado”, del cuidador que ya no puede más, y que empieza a sufrir las consecuencias de la sobrecarga que, para su equilibrio emocional, supone dicha situación. Normalmente, surge como consecuencia directa de la obligatoriedad moral de realizar esos cuidados. Y la mejor medida para evitarlo, es la prevención.

El médico debe anticiparse a esa contingencia, proporcionando al cuidador el apoyo psicológico necesario, logrando mejorar sus mecanismos de adaptación y comprensión, por medio del conocimiento de la enfermedad. Es una tarea compleja, que lleva su tiempo, y que frecuentemente da pobres resultados, pero que, siempre, es necesario realizar.

Muchas veces, los comportamientos del anciano demenciado, no son comprendidos por el cuidador, que tiene dificultades importantes para asumir que dichos comportamientos sean la consecuencia de la enfermedad. Así, no es infrecuente que la hija cuidadora reaccione airadamente o con llanto, ante los insultos o las agresiones del padre demenciado, o que atribuya a la mala intención del anciano, su agitación nocturna, que dificulta el sueño del resto de los miembros de la familia, mientras él se dedica a dormitar durante el día.

 A veces, un hecho tan simple, como que no sea capaz de recordar el nombre ni la relación familiar que le une con el cuidador, al que cree un extraño, y con el que como tal se comporta, desencadena toda una espiral de rechazo e incomprensión hacia el enfermo. Porque además, no existe la gratificación, para el cuidador, de la sonrrisa de agradecimiento por parte del anciano demenciado.

EL ANCIANO CUIDADOR DEL ANCIANO

Una situación habitual en el medio rural, es cuando el cuidador del anciano es otro anciano, frecuentemente el cónyuge como único conviviente, y que a su vez, padece las limitaciones físicas propias de su avanzada edad. Ahí el apoyo psicológico del médico debe ser contínuo por imprescindible y la intolerancia del cuidador con la situación generada, es la norma. Exige del médico visitas domiciliarias contínuas, creando una gran demanda asistencial, tanto para la atención al demenciado, como para la del propio cuidador, incluso por problemas mínimos. Esto termina generando el cansancio del profesional, desbordado en sus propios mecanismos de adaptación y con posibilidades mínimas de que su labor se vea apoyada por las asistencias sociales.

SITUACIONES REALES

Ante la falta de recursos sociales para hacer frente a la situación, se opta por recurrir a familiares más ó menos cercanos que asuman el cuidado de tal pareja de ancianos, mediando en el trato, como condición “sine qua non”, la cesión total de su  patrimonio. Lejos de garantizar esto, una solución definitiva del problema, deriva en ocasiones en fuente de conflictos judiciales con los posibles herederos, que creen lesionados sus intereses, pero que sinembargo, no están dispuestos a asumir, ellos mismos, la función de cuidadores.

Si existen hijos, normalmente residentes en lugares distantes de la geografía española, se presentan situaciones frecuentemente insatisfactorias tanto para el demenciado, como para su propia familia. Son frecuentes tres posibilidades.

1.- Se decide la rotación “a meses” de los padres que van a convivir con los hijos. Los pisos de las ciudades son pequeños, no están adaptados para responder a las necesaria convivencia con el anciano de extracción rural, y se termina originando un nuevo problema familiar del que se va a culpabilizar, cómo no, al paciente psicogeriátrico, al que tampoco satisface, para nada, la solución tomada.

 En el mejor de los casos, una jaula de oro no deja de ser una jaula para el anciano, y los continuos cambios de domicilio, no  ayudarán si no a empeorar su cuadro de desorientación y desarraigo.

Hace pocos años, cuando el transporte público era el mayoritario como mecanismo de deplazamiento de los habitantes rurales, solía ser frecuente, en los primeros dias del mes, contemplar en la carretera la imagen patética del anciano, que con su vieja maleta, aguardaba pacientemente la llegada del autobús, para desplazarse a casa de otro hijo.

Al mismo tiempo, se podía asistir a la demanda angustiada del anciano, en los últimos días del mes, que en la consulta de su médico de cabecera, solicitaba el diagnóstico de la reagudización inexistente, de una determinada enfermedad previa, que impidiera su desplazamiento ya próximo.

2.- Se decide la rotación de los hijos por el domicilio familiar en el pueblo de origen. Esta misión, asumida por hijas y nueras, crea igualmente conflictos familiares y frecuentes somatizaciones en las cuidadoras, que ven seriamente alterada su dinámica familiar propia. Una característica común, es que los ancianos a los que los familiares vienen de fuera de la localidad a cuidar, en turnos rotatorios, son mucho más consumidores de neurolépticos y de analgésicos que el resto. La causa, es fácil de adivinar, y radica en el bajo nivel de tolerancia que para los trastornos del comportamiento del anciano, tienen sus cuidadores ocasionales. En esta situación, no son infrecuentes los malos tratos, sobre todo por abandono psicológico, falta de higiene y  abuso del empleo de medicación con psicofármacos.

3.- Se opta por el ingreso en una residencia para ancianos, de los progenitores. Es una solución infrecuente para los pacientes rurales, dado que su costo económico es muy elevado.Y aún cuando las circunstancias lo hagan asumible, al ponerse de acuerdo entre sí los hijos, el rechazo por parte del anciano, que desea pasar sus últimos años entre los lugares que le vieron vivir, es frontal.

Como médico rural, he asistido a numerosos suicidios de ancianos y puedo afirmar con rotundidad, que, salvo la excepción que confirma la regla, todos ellos tenían aparentemente como causa fundamental, el empecinamiento de los hijos, sin duda con la mejor voluntad, de separar a su progenitor anciano, de su lugar de residencia habitual.

EL PACIENTE PSICOGERIATRICO VICTIMA DE MALOS TRATOS

La incomprensión de la enfermedad,por parte de cuidadores no idoneos, a veces jóvenes emocionalmente inmaduros, sean o no familiares directos, lleva a éstos a considerar, que los comportamientos anormales del paciente son fruto de su mala voluntad, y a creer firmemente en su intencionalidad. Esto sucede sobretodo, cuando el paciente conserva la lucidez para determinados actos, y presenta un marcado deterioro para otros, con trastornos del comportamiento.

También, en pacientes psicóticos, que al decir popular, “no tiran piedras contra su propio tejado”.

Antiguamente, para salir de dudas sobre el grado real de enfermedad de  un paciente con patología psiquiátrica conocida, la sabiduría popular empleaba una pregunta que, decían, era realmente patognomónica de la gravedad del proceso :“¿ Pero es de los que queman su propio dinero o no ?”.

En esas situaciones, no se consulta al médico hasta estadíos muy  avanzados de la enfermedad y se toman medidas contra el paciente, que incluyen el trato vejatorio con el anciano, malos tratos físicos y psíquicos por parte de los cuidadores, la sujección mecánica innecesaria o la reclusión en estancias y condiciones inapropiadas para él, como ausencia  de luz, etc.

El médico debe vigilar de cerca la evolución de los acontecimientos y tomar las medidas correctoras que estime convenientes en defensa de la dignidad  y del buen trato del anciano.Tales hechos no deben ser nunca “comprendidos” por el médico, que debe tomar una actitud de posicionamiento firme en defensa del enfermo, no dudando en recurrir a la denuncia judicial de tal situación, cuando fuere necesario.

Es recomendable, para proteger al anciano desvalído, iniciar la declaración de incapacidad legal, que lleva implicita la designación de Tutor Legal por el Juez, cuya finalidad es, precisamente, la de velar por los intereses del paciente.

LA JUBILACION DEL CAMPESINO

La gran mayoría de los trabajadores agricola-ganaderos de la comarca, lo son por cuenta propia, mediante pequeñas explotaciones tradicionales de carácter familiar.Tan sólo unos pocos, han trabajado asalariadamente, por cuenta ajena.

Al llegar a la edad de jubilación,el campesino anciano, tiene la íntima satisfación de experimentar en  su propia carne, que todos los meses, y por vez primera, independientemente de las caprichosas condiciones atmosféricas, tendrá un ingreso económico asegurado. Es mínimo, de subsistencia, pero ahí estará puntualmente.

Esa seguridad en sus ingresos, inicialmente le hace feliz. Y así como una pensión en torno a las 60.000 pesetas, para un anciano urbano es una miseria poco menos que indignante, para el anciano rural supone una fuente importante de ingresos, acostumbrado como está, a poder conseguir por otras vías paralelas, lo necesario para la alimentación, con sus propias hortalizas y legumbres, ganado doméstico, etc.

Pero pronto se dará cuenta, que esa paga de jubilación, conlleva el decir adiós definitivamente a la pequeña explotacion agricola o ganadera que ,con tantos desvelos y esfuerzos, consiguió sacar adelante. Y con la pena añadida del saber, que nadie cogerá su relevo, por la ausencia de mano de obra joven.

Comprobará, que ya el ganado no puede figurar a su nombre. No puede comprar piensos ni vender el producto de su trabajo, y al final, pensará que sus esfuerzos de antaño, por hacer rentable su pequeño patrimonio, han sido estériles. Se sentirá engañado y la desilusión hará mella en él. Nadie como él,  comprenderá el dolor moral de ver sus campos abandonados por la falta de mano de obra de relevo. Y empezará a sentir la presión familiar, llegada desde las ciudades dónde viven sus hijos, para que malvenda sus campos, ya inútiles y reparta el resultante entre los hijos, necesitados por la compra de pisos, o en el paro, secundario a la crisis industrial.

No ha estado nunca acostumbrado a estar mano sobre mano, y las posibilidades de distracción son muy limitadas. O en el bar todo el día, o en la inactividad solitaria en casa.

Algunos, se dedican entonces a reparar la pequeña maquinaria, los aperos de labranza, las cercas del ganado, etc, pero con la desesperanza del que prepara algo para una puesta a punto estéril, porque nadie volverá a utiliarlos en los sucesivo.

Incluso la sustitución de su antiguo trabajo agricola ganadero por pequeñas labores domésticas, como la cría de conejos, gallinas ó palomas, le humilla, porque desde siempre ha sido la tarea de la mujer,y a la que no tiene tampoco, derecho moral a desplazar de sus ocupaciones habituales.

Dato curioso y de dificil comprensión, pero real como la vida misma, es el que se sentirá vigilado por sus convecinos, hasta tal punto, que sabe que no dudarán en denunciarle si continuára de modo encubierto con sus actividades agrícola ganaderas. Pronto aparecerá la desconfianza.

Comienza a notar entonces, la aparición de sentimientos de inutilidad, autodesprecio, y ruina, frecuentemente asociados a la culpabilidad, por dejar estropear lo conseguido. Cambiado su humor, la desesperanza, hermana menor de la depresión comienza a dejar su huella.

La jubilación en la mujer campesina, tiene algunos matices diferenciales respecto al varón, y claramente a favor de ella. La razón fundamental, estriba quizá, en que su papel laboral es claramente distinto. Su afiliación a la Seguridad Social, tiene un marcado carácter complementario a la del varón, pues su finalidad real, es llegar a poder sumar el día de mañana dos pagas con las que alcanzar una cantidad  suficiente para sobrevivir con dignidad.

Su papel laboral en el campo, muy útil, también ha tenido ese matiz de complementariedad. Pero ni mucho menos debe entenderse como peyorativo. Por el contrario,salvo el manejo de la maquinaria, hace de todo, asumiendo responsabilidades que incluyen, además de las tradicionales de ama de casa, todas las peridomésticas y la del cuidado del ganado. Las tareas agrícolas,que exigen desplazarse lejos de casa, son más específicas del varón. Ella es la que toma, contra lo que pudiera creerse, las decisiones importantes. Lo saben muy bien los vendedores de tractores, por ejemplo, cuando intuyen  que nada estará decidido hasta que así lo diga la mujer.

Precisamente, la realización de las tareas tradicionales como ama de casa, es fundamental para su estabilidad emocional, y condiciona que, llegada su jubilación, apenas note ese escalón, pues seguirá ejeciéndolas, así como el del cuidado de animales domésticos, con lo que ocupará todo su tiempo.

Es más rara la mujer campesina soltera y sóla, pues lo habitual, es que si conserva su soltería o no abandone nunca el hogar paterno, ó conviva con otros hermanos casados.

El parón que significa la jubilación para el hombre campesino, no existe pues, apenas para la mujer. Y ésta, tiene además, marcadamente, la virtud de adaptarse mucho mejor que el varón a los cambios importantes, como por ejemplo, a la viudedad.

LA MEDICINA DE “ TIO VIVO “

La falta del ejercicio físico que conllevaba su actividad laboral, unida a la nostalgia en soledad de tiempos mejores, inducen al anciano a comer más de lo habitual en él, a fumar los cigarrillos que no pudo por falta de tener las manos libres, a beber por matar el rato. A darle excesivas vueltas a la cabeza. Y el estar mano sobre mano, le aburre y le perjudica.

Ahora, para ocupar el tiempo, descubre una nueva distracción que antes no tenía, como es el poder acudir al médico cuando quiera, con el aliciente de que los medicamentos, ya le son gratuitos. No deja de ser un acto social más, que le permite entrar en contacto con sus convecinos, y aprovecha para darle un repaso a las pequeñas molestias, hasta entonces sin interes clínico.

Si el médico entra en su juego, el anciano pronto descubrirá lo que es el entrar en el juego de “la medicina de tio vivo”, en la que el descubrimiento de pequeñas anomalías, conlleva la realización de nuevas pruebas, inecesarias, cada vez más complejas.

 Y en ese juego se siente amparado y protegido. Alguien piensa por él, y se preocupa por él. De ahí, a la peligrosa polifarmacia, tan sólo hay un paso. Para cada nuevo descubrimiento, exigirá una pastilla mágica que venga a mitigar su ansiedad. Un proceso artrósico, harto común a esas edades, conllevará la utilización de peligrosos AINES, y así hasta el infinito. La hipocondría está servida. A cada  nuevo síntoma, pastilla nueva.

Todo ello, coincidente en el tiempo, con la aparición de las  limitaciones propias de la edad. Lumboartrosis, cataratas en inicio, hipertensión arterial límite, hipercolesterolemia leve, obesidad, y sobre todo una necesidad, cada vez más acuciante, de buscar remedios mágicos dónde quizá no debía, en la medicina.

Este comportamiento, harto frecuente, que induce a compensar con la farmacología las carencias afectivas, sólo necesitará para su absurda encronización, la entrada en escena de un médico poco experimentado y muy entusiasta, empeñado en poner la tension arterial del anciano en cifras de manual, su colesterol en márgenes equiparables a un joven de 20 años, o su dieta y habitos, en los propios de un yupie hipocondríaco.

Las limitaciones físicas, antes propias de la edad, serán ahora muchas veces hipervaloradas por la subjetividad individual del anciano, deseoso como nadie, de aferrarse con fuerza a la barandilla de la escalera de la vida, para no descender un sólo peldaño más.

Ahora se suman sentimientos de incapacidad y autorreproches. Comienza a compadecerse de sí mismo.

Alguien con sentido común, un médico experimentado, deberá marcar los límites e imponer la lógica en tanto desaguisado. Si no lo hace, el control de la evolución psicológica del paciente frente a su enfermedad, se le escapará de las manos.

LAS NECESIDADES  DE  OCUPACIÓN Y ESTIMA

Un anciano que se limite a dormir, alimentarse, ver la televisión y sentarse al sol, es un anciano sin futuro, condenado a la polifarmacia, al hastío y a la incapacidad psicofísica. La vida, no tendrá sentido para él. El futuro se le antojará absurdo. Contará con todos los ingredientes necesarios para el cultivo de la patología psiquiátrica.

Misión del médico rural, y del cuidador, es ayudarle a encontrar por sí mismo, el disfrute en las pequeñas cosas de la vida, en los pequeños trabajos caseros, en las tareas elementales cotidianas. A orientarle como hacer las tareas habituales, a pesar de sus limitaciones, insistiendole que “más vale maña que fuerza” y a recordarle que “más sabe el diablo por viejo, que por diablo”. Ser viejo para él, deberá ser, casi casi, un motivo de orgullo.

Debe ser prioritaria, la búsqueda de ocupaciones habituales, adaptadas a su estado físico y psíquico, que potencien en él, sentimientos de útilidad, validez y autoconfianza. A fomentar labores creativas, capaces de generar autosatisfación y al hallazgo de sensaciones de ser necesitado y valorado por los que le rodean. Demandar de él el consejo, le enorgullecerá. Manifestarle abiertamente que valoramos su opinión, potenciará su autoestima.

Y ello puede incluir, desde ser el encargado del cuidado de los animales de compañía, hasta la puesta a punto de las plantas de la casa. Un anciano es antes que nada, una persona que atesora experiencia y precisamente por ello debe ser consultado en la toma de las decisiones más habituales en el medio familiar. La poda de la parra del patio de la casa o, simplemente, el que él sea  quien dirija cuándo y cómo hacerlo, le harán percibir que es valorado.

Cuando en el entorno familiar hay niños, debe potenciarse su relación con el anciano, aún cuando ello pueda originarle cansancio. Es como estar en contacto con la vida.

Será beneficioso muchas veces, el diseñar conjuntamente con él, las actividades a realizar a corto y medio plazo y planificar los horarios más idóneos para todos, intentando incluso, crear necesidades a ser cubiertas con su ayuda.

El tiempo dedicado a actividades de tipo físico, de acuerdo con su estado, no puede olvidarse. Y para ello vale desde el simple paseo, hasta tareas manuales de sentado. Potenciar si sus capacidades lo permiten, la lectura y el escuchar la radio. Debatir con ellos temas de actualidad. Crearles aficiones y ayudarles a descubrir nuevas habilidades.

No debe tener excesivo tiempo libre, que le permita dormir durante el día. Si hace siesta, procurar que no sobrepase los 20 minutos. Hay que inculcarle como sea, que le necesitamos y que nos es imprescindible.

EL ANCIANO EN SOCIEDAD

Si es posible, se deben fomentar los contactos sociales, animándole a visitar a sus amigos sin tener en cuenta si ellos hace tiempo que no le visitan, e incluso planificando la periodicidad de tales reuniones. Deben estimularse los encuentros entre ancianos de similares caracteristicas, para actos lúdicos participativos.

Antiguamente, la creación de teleclubs en los pequeños nucleos rurales, donde los ancianos se juntaban para jugar partidas de cartas, ver corridas de toros o presenciar partidos de fútbol, supuso un paso muy importante en este aspecto. Hoy día, con muchos domicilios en los que hay dos o más televisores, han desaparecido, sin que en los pueblos pequeños se hayan creado alternativas de parecidas caracteristicas.

Un anciano no debe intuir que se le oculta a los demás, aunque esté discapacitado o tenga comportamientos a veces anómalos. Debe transmitirsele la certeza de saber que en cualquier encuentro familiar, estará con los demás, participando. Que nadie le oculta ni le margina. Que nadie le ignora. Que él, sigue siendo él, independientemente de su estado psicofísico.

LA MODIFICACION DE LOS HABITOS

Si la medicina en general, es la ciencia y el arte que probablemente más fuertemente se apoya en el sentido común, que se espera posea en grandes dosis el que la ejerce, la práctica de la psicogeriatría por el médico rural, debe tener ese sentido común como norte.

Pero es una enseñanza, la del sentido común, que no se prodíga, habitualmente, desde las Facultades de Medicina.

A la hora de la modificación de los hábitos del anciano, toda precaución y sensibilidad es poca. La comprensión  con sus actitudes y la valoración, como auténticos éxitos, de los pequeños logros conseguidos debe ser la norma.

Pero los cambios a introducir, deben ser previamente pactados y aceptados por el anciano. De nada vale la imposición, que conduce al recelo y a la desconfianza en la relación médico paciente, amén de a la inutilidad.

Si un anciano debe dejar de fumar, pensemos primero si realmente es necesario tal cambio. Si lo es, intentemos que lo comprenda, y si no lo acepta, más vale llegar a un consenso en el número de cigarrillos a disminuir. No tiene sentido, que la familia le retire su dinero de bolsillo para que no compre tabaco o que anule sus salidas para que otros no puedan proporcionarselo. Esa actitud le degrada y le humilla. Se siente manipulado y sin autonomía. No se le dejan tomar sus decisiones en libertad. Y son y deben ser, suyas.

Recuerdo la anécdota de un anciano que, con cierta asiduidad, acudía al final de mi horario de consulta para pedirme un cigarrillo, cuando era yo mismo, el que se lo había retirado por completo meses antes. La familia lo vigilaba abusivamente, le controlaba el dinero, e incluso a la vuelta a casa, le registraban los bolsillos en busca de tabaco, a pesar de mis instrucciones en contra de tales procederes. Descubrió, pasando el tiempo, que el único lugar seguro para fumar, sin ser visto, era el cigarrillo que se fumaba en la sala de espera con el propio médico que meses antes se lo había prohibído. Estoy seguro que ello no acortó, en absoluto, su vida y sí contribuyó a hacer su pesado diagnóstico, más liviano.

Si coincidimos en que la alimentación del anciano debe ser lo más variada posible, “poco de todo, pero de todo un poco”, coincidiremos tambien en que su dieta debe ser libre. Adaptada a sus gustos personales y con las limitaciones que en ciencia y conciencia deban establecerse. Cuando deban establecerse. Y con los suplementos que sean necesarios.Carece de sentido común, el retirar sistemáticamente al anciano cualquier alimento procedente de la tradicional matanza familiar del cerdo, cuando esa ha sido a lo largo de su vida, el pilar fundamental de su alimentación.

Las prohibiciones alimentarias, muchas veces no justificadas con la ciencia de la mano, han conducido a que en nuestros pueblos, numerosos ancianos, habitualmente solos, se alimenten casi en exclusiva de leche y bollería industrial. Es mucho más fácil, para el anciano que vive sólo y que frecuentemente, tiene limitaciones por la ausencia de piezas dentales o protesis inadecuadas. La consecuencia, es la malnutrición.

En los pacientes psicogeriátricos, los cambios severos en sus hábitos alimentarios suelen traducirse en la negativa a la ingesta de alimentos ó en el mejor de los casos, en un incremento notable de su ansiedad. Ni lo uno ni lo otro se justifican.

Y lo mismo por un simple café rebajado, que tampoco pasa nada, o por permitir un vasito pequeño de vino con la comida.

Vigilar la ingesta de liquidos, porque el anciano bebe poco, y los grados ligeros de deshidratación, no son infrecuentes. Todo ello, aumenta el riesgo de una descompensación de la patología orgánica de fondo.

Qué decir, del empeño en controlar las cifras de colesterol en ancianos de ochenta y más años, a cambio de introducir un disconfort innecesario en su vida. Nunca se demostró su eficacia. Y se hace.

 O la pasión, más acentuada en medicos jóvenes, por seguir al pie de la letra el último manual sobre hipertensión arterial, asumiendo el riesgo mucho más grave, sin duda, de la polimedicación en el paciente geriátrico. O de originar un flujo sanguineo cerebral insuficiente, con todas sus consecuencias.

Enfin, “primun non nocere”.

Y a veces, no es que la vida de por sí ya sea amarga, sino que además, le quitamos el azucar.

LA  POLIMEDICACION DEL ANCIANO

Mientras no se descubra lo contrario, uno de los mayores riesgos a los que se va a enfrentar el anciano en sus últimos años de vida, es sin lugar a dudas, la polifarmacia. En medicina, lo que no es necesario está formalmente contraindicado. Y este axioma, por conocido, es frecuentemente olvidado. Las interaciones medicamentosas, no siempre bien conocidas, junto a los efectos adversos y la idiosincrasia particular del paciente geriátrico, deben imponernos una reflexión constante en el uso de la farmacopea.

La coincidencia de enfermedades intercurrentes, origina cuadros complejos de dificil dominio farmacológico. Además, es frecuente que por la realización de interconsultas con distintos especialistas, el médico general reciba informes para el mismo paciente, que presentan interacciones o contraindicaciones entre sí. Establecer una escala de prioridades con objetivos a corto plazo es fundamental.

A veces, existen medidas terapéuticas eficaces que no tienen porque ser  necesariamente farmacológicas. No olvidar, que el higado de una mujer de 80 años, tiene 80 años, y no metaboliza como cuando tenía 40. Ni los riñones funcionan como antaño. Y la naturaleza proporciona una homeostasis, que es necesario tener en cuenta entre otras cosas para, alterarla lo menos posible.

¿ Nihilismo terapéutico para la vejez ?. No, pero experimentación, cuanto menos mejor. Y sobre todo, grandes dosis de sentido común.

LOS TRASTRORNOS DEL SUEÑO

Siempre que sea posible, y en el anciano psicogeriátrico también, daremos preferencia al empleo de las medidas no farmacológicas.

Es muy útil hacer recomendaciones para controlar los trastornos del sueño, comenzando por explicar al paciente los cambios fisiológicos que pueden considerarse como normales para su edad. Evitar la cama durante el día, las cabezadas postprandiales, hacer separación entre cena y acostarse, no tomar excitantes a partir del mediodía, dotar al dormitorio de la temperatura adecuada, más fresca que el resto de la casa, y de ausencia de ruidos. No tener despertador digital con numeros luminosos en la mesilla de noche, es una medida básica frecuentemente olvidada. El anciano se distrae viendo pasar las horas y no concilia el sueño, y cada vez que se despierta lo observa de nuevo. Ya no nos extraña, que al preguntar al anciano a que hora se ha despertado,nos deje boquiabiertos diciendo “ esta mañana a las 3.47 la primera vez y luego a las 4.23”. Lo mejor, ausencia de cualquier tipo de reloj a mano.

Si es posible, no utilizar hipnóticos, y cuando son necesarios, siempre por períodos recortados en el tiempo. Parece existir relación entre las fracturas de cadera del anciano,por caidas de sus pies, y el consumo de hipnóticos. En todo caso, que la prescripción parta de la actitud libre del médico, sin dejarse presionar por los familiares, situación harto frecuente.

LAS SITUACIONES DE  ABANDONO

Una de las situaciones  de más dificil solución para el medico general, es aquella que se presenta con pacientes psicogeriátricos que, a pesar de tener hijos, estan en realidad abandonados de hecho, tras el reparto prematuro de su patrimonio entre los herederos. La falta de una asistencia social eficaz, por los limitados recursos y la ausencia de plazas suficientes en residencias asistidas, origina situaciones de auténtico abandono, ante las que el médico se ve impotente. Suelen solucionarse, con el apoyo desinteresado de vecinos que se turnan en la ayuda, si ésta no se prolonga en el tiempo.

A ello se une la limitada economía del anciano, con pensiones a veces de auténtica supervivencia, insuficientes a todas luces para poder optar a una plaza en residencias de ancianos privadas.

Otras veces, el abandono no es físico, si no psicológico, tan dañino o más que el anterior, con falta de la dedicación necesaria, de higiene, de atención, de cariño. Es una forma encubierta de malos tratos.

EL ANCIANO EN UN MEDIO DESADAPTADO   

Una idea contra la que es necesario luchar, es aquella que manifiesta reiteradamente, que el problema del paciente psicogeriátrico, viene dado por su falta de adaptación al medio.

Mucho más lógico sería empezar a pensar en cómo adaptar el medio a las necesidades del anciano y no al revés.

Por ejemplo, es exigible el mantenimiento de unas normas elementales de higiene por parte del anciano, pero esa exigencia ya es de dudosa conveniencia, cuando muchos ancianos carecen de cualquier otra fuente de calor que no sea el modesto brasero de cisco en sus hogares.

 Las intoxicaciones por monóxido de carbono procedente de la combustión imperfecta de dichas fuentes de calor, son frecuentes aún, entre los ancianos en el medio rural. Añadamos a esa peligrosidad, que se producen en sujetos a veces con graves problemas respiratorios y cardíacos, que viven sólos gran parte del año.

La publicidad ha conseguido, que ancianos con modestos recursos económicos doten a sus humildes viviendas,de cuartos de baño lujosos, donde todo parece brillar en exceso. Y en especial, el suelo, con baldosas vitrificadas dónde antes había rugosas superficies de granito.Su peligrosidad es evidente cuando el pavimento está húmedo, siendo causa de no pocos accidentes domésticos. Sinembargo, no se instalan asideros de seguridad en el baño, lo que sería muy recomendable, ni duchas, mucho menos peligrosas a la hora de salir de ellas para el anciano que de la bañera.

En esas condiciones,solicitar la ducha diária de un anciano, o el cambio frecuente de la ropa interior en personas con problemas de incontinencia frecuentes, es pedir poco menos que  imposibles.

Como médicos, debemos luchar abiertamente contra cualquier tipo de discriminación en la asistencia médica a las personas en su etapa de vejez. Y sucede que ésta se dá, por ejemplo, cuando no se emplean los mismos medios diagnósticos en el estudio de las personas mayores que en los adultos jóvenes.

Mucho se habla del despistaje diagnóstico de los cuadros demenciales, cuando en realidad a los que se les practica un TAC ante ese diagnóstico clínico, son la excepción que confirma la regla, o cuando se ponen trabas de dificil evitación, para realizar una simple albuminuria en un anciano no hospitalizado, o que la realización de una prueba analítica de LDH o del antigeno carcinoembrionario, necesiten de la petición del especialista, y no simplemente la del médico de cabecera, que sería lo lógico.

EL APOYO SOCIAL

Un hecho de difícil comprensión, es que a la hora de tributar a la hacienda pública, seamos medidos todos por el mismo rasero, cuando lo que el estado devuelve al contribuyente, en forma de ayudas sociales, infraestructuras viarias, etc,  oscila notablemente en función del lugar de su residencia. Y los más perjudicados, habitualmente, son los pacientes ancianos que habitan en los pueblos pequeños.

El objetivo a conseguir entre todos esta claro. No se trata de intentar dar más años de vida al anciano, si no de dar más calidad de vida a esos años.

El papel a desempeñar por el médico general rural en el campo de la  asistencia a los pacientes psicogeriátricos, es fundamental y debe potenciarse. Sus limitaciones, no se deben tanto a la falta de conocimientos específicos, como a la ausencia de una infraestructura de  asistencia social idónea, hoy por hoy  de muy escasos recursos,en la que apoyar sus decisiones,

MEDICOS Y …  MEDICOS

Si comenzabamos diciendo que la práctica de la medicina general se ve fuertemente condicionada por las circunstancias socioeconómicas y culturales del medio en que se ejerce, la traducción práctica es que al final esos rasgos diferenciales terminan dibujando diferentes perfiles de médicos.

El médico rural ha sido y es, el auténtico todo terreno de la medicina. El médico más integral, en el sentido amplio del término. Lo mismo vale para un roto, que para un descosido. Y trabaja a pie de obra. Sus zapatos, con orgullo, no son de suela legitima de cuero, si no de goma. Con los modernos Centros de Salud, lo será menos. Ha ganado libertad, ya no son de brega, las 24 horas del día. Ha perdido en convivencia con el paciente.

El médico general suburbano, ha sido el más vilipendiado de todos. El que más paciencia y tragaderas ha tenido que echarle a su profesión. El médico del descontento social, de la patología del disconfort, de la protesta sistemática del afiliado a la Seguridad Social que se cree con derecho a todo. Dificil ejercicio el suyo y digno de admiración. Ha tenido que tragar como auténtico expendedor de recetas, bajas y burocracia. Sus cupos grandes, sus pacientes agrios, excesivos y siempre contra reloj. Ni ha gozado de la confianza de sus pacientes, ni ha tenido las satisfaciones de la consideración por parte de sus enfermos de los médicos rurales. Con cupos siempre cambiantes. Pero es eficaz.

El médico general urbano, ha gozado desde siempre de los mejores medios en relación con los otros citados, personal auxiliar y condiciones de habitabilidad en sus consultas. Poco amigo de complicarse la vida tiene fácil la derivación, dilución de responsabilidades, y apoyo de los especialistas. Es el único que ha tenido posibilidad de apoyo por parte de asistentes sociales hasta hace poco. Su implicación con el paciente, ha sido menor.

Con el paso del tiempo, se han ido desdibujando las antaño, tan marcadas diferencias entre esos tres “modelos” de médico general. Con la creación de los Centros de Salud, que no han supuesto ventaja alguna, en puridad, para los pacientes, los modos de ejercer la medicina se han ido aproximando. Pero todos, hacia peor, hacial el modelo del médico general urbano. Deshumanización, falta de ilusión, desmotivación, mirar el reloj para ver cuanto falta de jornada, elusión de responsabilidades, siempre incordiados por la administración, exceso de burocracia, medicina de complacencia. Entre todos la mataron y ella sola se murió.

¿ Hay que volver al modelo de medicina tradicional ?. Pues volvamos, compañeros, volvamos.

Sin complejos.

Cuando el tratamiento a prueba es necesario

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Autores:

Fernando Gonçalves Fernández*, Nicolás J. Gonçalves Fernández**, Fernando Gonçalves Estella ***

(*) Psicólogo, (**) Est. Psicología, (***) Médico General

 Introducción

Vicente es un varón de 83 años, que convive con su mujer, 8 años menor que él, con la que está casado desde hace 54 años. Tienen una hija que vive fuera, casada, con dos hijos.

Toda su vida la ha hecho en el campo dedicado a la ganadería y algo a la agricultura. Mientras estuvo activo, lo hizo por cuenta ajena, como capataz en una finca. Desde que se jubiló a los 65, ha trabajado en una pequeña explotación familiar a nombre de su mujer, preferentemente con vacas de ordeño. Ahora hace 6 años que dejó todo y pasa el tiempo entretenido con pequeños trabajos domésticos, el huerto familiar y media docena de conejos, “para matar el rato”, como él mismo dice. Es una persona extrovertida y habladora, aunque la mujer asegura que “siempre ha sido un poco recio, no crea, que me ha dado sus más y sus menos”.

Antecedentes personales

Recogidos con anterioridad, en su historia clínica destacan:

– Personalidad ansiosa ( “desde siempre ha sido nervioso y fíjese que unos mareos que le daban, a lo mejor cada seis u ocho meses, siempre aparecían cuando andaba preocupado por algo”, refiere la mujer). Anteriormente no ha necesitado medicación con psicofármacos

– Cuadros pseudovertiginosos con traducción clínica de inestabilidad en la marcha (“a días me ponía como borracho y me costaba andar a lo mío, no crea, que me iba para los lados como tonto”). El mismo los relaciona con situaciones especialmente estresantes de su vida laboral diaria, como problemas con el ganado o las tierras.

– Episodios súbitos de malestar, retrospectivamente compatibles con crisis de angustia, que le afectaron entre los treinta y los cincuenta años. En total no más de una docena de episodios de ese tipo, pero que parece le generaban una ansiedad anticipatoria importante, que él recuerda con especial vehemencia (“de repente me daba que iba a ponerme malo y, oiga, que me ponía malo, arrancaba a sudar y creía que me iba a morir y… que cosa más loca… se me pasaba bebiendo agua. A lo mejor estaba en el campo sólo y cuando lo notaba, es que me tenía que beber el primer agua que pillara, porque si no, me veía morir. Y aunque fuera de un charco, no le ponía reparos, que me tiraba a él a beber como un loco. Luego me quedaba un ratito quieto y me entraba un sudor, un sudor y en cinco minutos o así, a trabajar como si nada, aunque me quedaba un algo como nervioso, hasta la noche. Eso se me fue pasando sólo y hace años que no me da, aunque no quita que algún día…”).

– Bloqueo de rama derecha del haz de Hiss, sin interés clínico, (“el del corazón le dijo una vez que lo llevamos, por lo de esos repentes que le daban, que tenía un algo al corazón, pero que de eso no se preocupara que de eso no iba a morir y no necesitaba ningún tratamiento. Que lo único, que no abusara en las comidas de la matanza, porque le picaba algo a alto lo del colesterol y así lo ha hecho desde que tenía más o menos los sesenta años”).

– Dislipemia controlada en límites aceptables, solamente con dieta.

– Hipertrofia benigna de próstata, en tratamiento médico desde los setenta  y cuatro años (“no me he querido operar, que eso cuando no hay otro remedio, y con las pastillas esas de a la noche una, voy tirando bastante bien, aunque me miran cada año para ver como va la castaña, que me han dicho que es como una castaña, ¿no?, y que si la cosa fuera a mal, me tendrían que quitar parte. O algo así me dijeron, claro, que ustedes sabrán de esas cosas”).

– Osteoartrosis generalizada, con mayor repercusión estética que funcional y  que se traduce en deformaciones articulares evidentes, más de pequeñas articulaciones, y un andar peculiar, pero que no ha requerido medicación antiálgica más que muy esporádicamente (“de los huesos siempre he padecido un algo, pero como nunca he parado quieto… ya hace tiempo que un médico me dijo: Tú Vicente por eso no te pares, que si no, un día por un hueso otro por otro, te descuidas y quieto la lías, que luego no hay quien te haga mover más”).  

– Catarata bilateral a los 75 años, con intervención quirúrgica del ojo izquierdo, para implantación de lente intraocular (“de eso si que he quedado bien, oiga, que cosas se hacen hoy día; me lo hicieron de despierto, con los ojos abiertos y me vine para casa y ya veía. Y mire, que cuando a mi madre, que en gloria esté,  la operaron, tuvo que estar 8 días en la cama sin mover pie ni oreja, que no le dejaban hacer esfuerzos ni para orinar. Claro, que de eso hace casi cuarenta años”).

– Hipertensión arterial desde hace tres años, controlada con dieta hiposódica y un IECA con diurético (“de eso que le voy a decir que usted no sepa, bueno de eso y de todo, que me conoce desollao, ¿pues no van para 15 años que me lleva usted?, y mire que me lleva controlado, que no para de decirme Vicente, esto y Vicente, lo otro. Antes las cosas no eran así y a Don Inocencio íbamos ya reventaos, que si no para qué, y ahora… no les paramos de molestar día sí y día también”)

Antecedentes familiares

Padre fallecido a los cincuenta y un años, “de una rozadura de un zapato”. Debe leer en mi cara un gesto de asombro, porque enseguida añade “pues por lo menos yo he conocido en este pueblo a tres o cuatro que murieron de lo mismo que él, no crea, que antes, de eso se moría la gente, vaya que sí”. Cierto.

Madre fallecida a los 80 años, (“se fue apagando como una vela, pero no me diga de qué fue, que antes esas cosas…”).

Tuvo dos hermanos, emigrantes a Argentina en los años cincuenta, de los que no puede aportar datos de salud, ambos ya fallecidos.

Esposa, con antecedentes de tromboflebitis en pantorrilla derecha a los cincuenta años, traumatismo craneoencefálico con rotura del occipital a los sesenta y seis, (“nada, colgando la jaula del canario desde una silla, que me fui para atrás y a poco más y me estontono del todo, oiga”), y lumbalgias de repetición. Hace unos ocho meses, presentó un cuadro de dolor abdominal de etiología no clara, de unos 15 días de duración, motivo por el cual fue sometida a numerosas pruebas que finalmente no aportaron mayor luz y que remitió espontáneamente.

Motivo de consulta

Se produce una consulta previa, en ausencia del paciente, a la que acude sola su mujer alegando una renovación de recetas.

“No sé que le noto a Vicente, pero no esta en su ser. No es de ahora, que ya lleva así algún tiempo. Pero es que ahora está imposible de tratar. Desde hace cosa de seis meses le vengo notando que duerme mal. Se despierta muy temprano y se pone a enredar. No ha querido venir por más que le he dicho. Está como nervioso, de mal humor, y se enfada por cualquier cosa. Por las mañanas, en vez de levantarse a las nueve como hacía, ahora, como no duerme de noche se me queda hasta las once o más. Y después de comer, se echa otra vez y hasta la seis no hay quien lo haga salir de la cama. Pero lo que más me preocupa es que de noche dice bobadas sin venir a cuento, y habla, que nunca lo había hecho y tira patadas. La otra noche no paraba, para allá y para acá, y le dije que qué le pasaba, que no paraba quieto. A oscuras se puso a hablar conmigo como si nada, pero diciendo bobadas, que a veces le entendía y a veces no, hasta que me di cuenta que no hablaba conmigo, que creía que yo era otra persona, y me metió un susto de muerte. Le encendí la luz y me dijo que qué hacía yo allí, que quien era. Me miraba extrañao, fuera de sí, y la verdad que me asusté mucho. Le dije que fuera a orinar, para que se le pasara, y no sabía donde estaba el baño, ni acertaba a salir de la habitación, que se me quería salir por el armario. Así un buen rato, hasta que me puse a llorar y ya parece que volvió a su ser… no sé, no sé, pero para mí que se está levantando de la cabeza. A lo mejor, de repente dice que le estalla la cabeza y me pide que le dé algo. Dice que es como si se le subiera un calor insoportable a los sesos y hace unos gestos y unas cosas. Otras veces, que si las piernas le duelen y el brazo izquierdo y no se quiere levantar de la cama y empieza a tirar patadas al aire, a frotárselas y venga a frotar, y a quejarse en alto, a dar gritos. Le digo que las vecinas están para escuchar, ya me entiende, y yo por me los vecinos… Le digo que se las deje, que se va a hacer sangre, pero él como si nada, venga a frotar. Pero a veces me da miedo, porque veo que le fallan las piernas, como si no le tuvieran. Y si le digo algo… bueno, hace cosa de un mes, me levantó la mano… y eso Vicente, nunca en la vida. A lo mejor le digo que haga algo, y  anda como si llevara cosas de un lado a otro, pero no lleva nada. Cuidao no le vaya a pasar lo que a su madre, que él dice que no, pero al final, se levantó de la cabeza. Tengo miedo en que acabará esto”.

A los pocos días, según lo pactado, acude con su marido a consulta.

Vicente no es el de siempre, le encuentro nervioso. Cuando le hago una indicación para sentarse, confunde mi gesto y coge mi mano entre las suyas a modo de saludo. Parece que él mismo se extraña de su propio comportamiento y se sonríe. Dice que prefiere estar de pié y no acepta mi invitación a sentarse. Se ríe sin motivo alguno cuando le pregunto como se encuentra, y lo hace de un modo casi casi provocador, teatral. Habla de ratos con un dolor en las piernas insoportable, de aparición brusca y que cuando le da, lo mismo de día que de noche, le dura más de dos horas y no lo puede aguantar, lo mismo que el brazo izquierdo. Cambia de conversación y me pregunta por mi familia sin haberle dado pie a ello, y me tutea, cosa que jamás hizo. A veces, mientras me describe su sintomatología, se refiere a sí mismo en tercera persona y como con indiferencia (“es que cuando le duele, le duele a lo loco”, dice refiriéndose a sí mismo).  Está más hablador de lo habitual, con hilaridad y gesticula en exceso. Cuando le invito a ir hacia la camilla para explorarle, me rodea con su brazo por los hombros al mismo tiempo que emplea frases de un afecto hacia mí anormal en él. Se para, parece ausentarse mentalmente y me pregunta con extrañeza que quiero que haga, si se sienta o se sube de pie en la camilla. Mientras le exploro, me pregunta mi nombre, que conoce de años, ante el asombro y la tristeza de su mujer que presencia la escena y le recrimina por ello. Cuando al finalizar le digo que se levante, mira a su mujer sonriendo insistentemente, como  buscando ayuda.

La exploración física es la rigurosamente normal en él en todo. La exploración neurológica básica, sin datos de interés, salvo Romberg hacia el lado izquierdo dudoso. No hay dismetrías,pero no acierta a abotonarse la camisa y la mujer le tiene que poner el pantalón, a pesar de que él conserva una muy buena agilidad física para su edad. Y para el cinturón, que no acierta a colocar, tiene que intervenir de nuevo su mujer. Eso le enfada, el no acertar con las cosas y lo manifiesta abiertamente diciendo tacos.

La exploración psíquica no es normal. Se queja de que ya no tiene la memoria que tenía, que se le olvidan cosas, que no tiene paciencia para hacer lo de siempre. Se expresa sin asomo alguno de tristeza pero si de rabia contenida, con angustia, porque él mismo nota que algo anormal le está ocurriendo. “Si me diera usted un calabazón esto se terminaba antes y mejor”. Parecen no existir fallos en la atención, pero si en la concentración y a ratos en la orientación.

La tensión arterial, temperatura, glucemia, y resto de parámetros, los normales en él.

Decido posponer a un momento más adecuado la exploración con el mini exámen cognoscitivo de Lobo y otras escalas, para lo cual concertamos nueva consulta.

Cuatro días después. Acude de nuevo el matrimonio. Sabe que va a estar un rato con su médico y parece ilusionado por colaborar. Sin embargo su mujer está muy preocupada. Refiere:

“ Ayer por tres veces me anduvo diciendo que buena gana de andar molestando a todos, que cualquier día de estos coge una soga, se va a las cuadras y soluciona todo en un momento, que él no aguanta este dolor de piernas más. Y mire que esos dolores sólo son a ratos, pero se pone como un loco, igual que cuando le da eso a la cabeza, lo del calor ese, que dice que le va a estallar, y se pone a frotársela con las manos y a dar voces. A este paso no sé que va a ser de él. Antes de ayer, me levanté a eso de las seis de la mañana, porque lo había sentido por la cocina, y yo ya no me fío no siendo que me prepare alguna, y ¿sabe que hacía?, pues desnudo, si señor, desnudo como su madre lo trajo. Eso no es normal, ya me dirá. Estaba desnudo y eso él no lo ha hecho nunca. Le dije que se vistiera y se puso el pijama al revés. Y ayer, cuando le mandé a la cama a la noche, se metió desnudo y cuando llegué estaba destapado, como para que yo lo viera y cuando se lo eché en cara, se puso a mirarse, como si no se lo creyera y él a dar voces y yo a llorar. Le he preguntado que porqué lo hace y no me da razones. Creo que no se da ni cuenta a ratos. Veo que va a terminar mal, como su madre, pero a mi me va a quitar la vida a disgustos, y para mi que tengo que cualquier día me va a levantar la mano. Le he dicho a la hija que yo con él, sola, así no puedo estar porque veo que me va a preparar alguna y cuidado si no… hasta le tengo que afeitar porque no es para hacerlo y encima se enfada, pero claro, no le voy a dejar a él con la navaja de la mano tal como está, que lo mismo la prepara”.

Cuando le pregunto a él por lo que su mujer me está contando, contesta sonriendo: “Si es que me dan unas cosas más raras a la cabeza… como prontos… mire que desnudarme yo… pero a qué ton. Tengo un algo que me tiene trastornao. Me pongo muy nervioso, y dicen que hago bobadas… pero es que no soy para sujetarme. Es que lo de la cabeza cuando me da… entre eso y las piernas me traen agotao. A lo mejor, de repente estoy bien, y al rato como un borracho, que no acierto a entrar por las puertas”.

Se realizan los siguientes test y escalas:

– Mini exámen cognoscitivo, puntaje 18, deterioro cognitivo moderado.

– Escala de depresión de Yesavage, puntaje 22, depresión establecida.

– Escala de Hachinski, puntaje 13, etiología vascular.

– Escala de Blessed de deterioro (DRS), puntaje 13, deterioro  evidente.

– Escala de Blessed, Test cognitivo (IMCT), puntaje 17, deterioro    cognitivo evidente.

– Test de estado mental (abreviado o SPMSQ), puntaje 6, trastorno cognitivo moderado.

– Subescala de depresión de Goldberg (EADG), puntaje 7, sospecha de depresión

Decido derivar a Urgencias, para consulta urgente con Neurología, dado su estado, en el que parece existir, además, un difícil control por parte de la familia en sus periodos de agitación, con riesgo tanto para la integridad física del propio paciente, como de su cuidadora. Parece tratarse de un cuadro de demencia, iniciado hace unos cuatro meses según refieren, que progresa muy rápidamente. Se intenta descartar una demencia reversible por neoformación cerebral, una demencia vascular tipo multinfarto, o incluso un episodio depresivo. Si nos atenemos exclusivamente a la clínica, cumple criterios suficientes para cualquiera de ellos. Se desechan simulación y trastorno ficticio, delirium, enfermedad de Alzheimer, y psicosis seniles.

Resumen del informe hospitalario

Exploración física y constantes, normales. Analíticas de sangre y orina y radiología craneal y de tórax, sin hallazgos de interés. ECG habitual en él, con su BRDHH. Informe de TAC: pequeños infartos lacunares antiguos sin relación con el cuadro clínico actual. Al final del informe de urgencias hospitalario, consta como diagnóstico Insuficiencia vascular cerebral, y luego la típica frase de “control por médico de atención primaria o psiquiatra de referencia”. Seis horas más tarde, regresa a su casa.

Diagnóstico y tratamiento

Una vez descartada patología orgánica cerebral severa, por técnicas de neuroimagen, se decide control por médico de atención primaria. Valorados los test y escalas, que se le han realizado al paciente en consulta, así como el resto de la historia clínica y las pruebas complementarias que se le realizan en hospital, se decide efectuar diagnóstico diferencial entre demencia y depresión. El diagnóstico hospitalario de puertas de “insuficiencia vascular cerebral” es tal cajón de sastre que se desecha, no por incierto, pero sí por incompleto. Es evidente que dada su edad, puede existir, pero no avala ni puede justificar la gran mayoría de los datos de la anamnesis. Hasta tal punto es así, que en el informe del TAC puede leerse de…”sin relación con el cuadro clínico actual”.

Se aventura, como diagnóstico de presunción, el de pseudodemencia depresiva y por ello, se prescribe tratamiento psicofarmacológico, ex-juvantibus, con paroxetina, 20 mgr. al desayuno y clorazepato dipotásico 10 mgr. al acostarse, utilizándose como analgésico metamizol.

Se le explica a la familia la finalidad del tratamiento, que es a prueba, de su previsible sedación inicial,  así como de su probable recuperación, que será paulatina y que exigirá la necesidad de saber esperar con calma la llegada de la mejoría. Se acuerda nueva cita pasados cinco días.

A la nueva consulta, el paciente acude con su mujer, ambos con otra cara. Refieren que ha comenzado a dormir mejor, aunque está algo “aplastao” durante el día, pero que “ya no le dan esos prontos tan fuertes que le daban” y los dolores han ido disminuyendo de intensidad.

Quince días más tarde, prácticamente los dolores erráticos han desaparecido, el control de los impulsos se va recuperando, y la actividad que realiza es casi la normal en él, aunque persiste la somnolencia  previsible por la asociación de la benzodiacepina. Se reduce el clorazepato a 5 mgr. por noche, durante 10 días más, pasados los cuales, se le retira completamente.

Al mes del inicio del tratamiento, Vicente es otro, porque vuelve a ser el de siempre.  Ha mejorado en todos los aspectos tanto físicos como psíquicos, se muestra alegre, correcto, no agresivo y su comportamiento es congruente con su estado de ánimo, con recuperación de sus fallos cognitivos y de la capacidad de concentración. Continuará  la medicación con paroxetina y las revisiones se establecerán mensualmente hasta pasados seis meses, para después, si todo va según lo esperado pautarlas cada dos.

Comentario

Se trata de un paciente anciano, con antecedentes de ansiedad y crisis muy sugerentes retrospectivamente de trastorno por angustia, (crisis de pánico) que desaparecieron por si mismas hace años, con un proceso de pseudodemencia depresiva, que debutó al poco tiempo de que su mujer y única conviviente, fuera sometida a numerosas pruebas para despistaje de patología orgánica grave, proceso que fue seguido por el paciente con gran preocupación y que pudo haber actuado como efecto gatillo en la aparición del cuadro clínico. Pensó, por primera vez en su vida, que su mujer iba a fallecer antes que él y que se quedaría solo. Esa idea, recuerda ahora que está recuperado, le atormentó en aquellos días.

Descartada la patología orgánica cerebral grave, era necesario efectuar el diagnóstico diferencial entre demencia y depresión, detalle que en pacientes de edad avanzada, con frecuencia no es nada fácil.

A pesar de los test y escalas que se realizaron al paciente y reevaluado en detalle su curso clínico, no podía establecerse con claridad un diagnóstico firme. Se entrelazaban datos que podían hacer sospechar el carácter isquémico, la demencia senil o la depresión, e incluso varios de esos diagnósticos a la vez, situación no rara en pacientes ancianos.

Son casos frecuentes, y en tales circunstancias, cuando no hay mayor seguridad, es recomendable y lícito, prescribir un tratamiento antidepresivo a prueba, y esperar los resultados, que ayudarán o no, a la confirmación diagnóstica. Será fundamental la elección del antidepresivo que más convenga a la situación clínica de cada paciente.

En el caso de que se trate de un cuadro de demencia senil, no habrá empeoramiento alguno, ni habremos sometido al paciente a riesgos innecesarios. Si se tratare de un problema vascular cerebral, tampoco conllevará mayores riesgos. Por el contrario, en ambos casos, puede incluso mejorar parcialmente la sintomatología. Pero cuando se trata de un episodio depresivo, la remisión clínica, que será evidente, confirmará nuestro diagnóstico de sospecha. Es la denominada pseudodemencia depresiva, con frecuencia infradiagnosticada y no tratada.

Nuestro paciente se ha recuperado de un modo muy favorable. Es más: su mujer ha sido sometida recientemente a una mastectomía ampliada, al haberle sido detectado un carcinoma ductal en mama izquierda. Este proceso, ha sido seguido por nuestro paciente con absoluta normalidad de ánimo, que conoce y acepta el diagnóstico, siendo él actualmente quien realiza las labores domésticas, ayudando a la hija de ambos, a plena satisfacción y con disposición envidiable.

En casos como el que presentamos, el papel del médico de cabecera es fundamental. Por su conocimiento previo del estado del paciente en su medio y de los que con él conviven, puede detectar y valorar los cambios surgidos con celeridad, marcar las directrices en el despistaje diagnóstico y llevar a cabo un tratamiento correcto, no sólo farmacológico si no integral. Será él, en todo caso, el encargado de vigilar la evolución posterior del anciano enfermo, así como de detectar y controlar el nivel de tolerancia y las dudas de convivientes y cuidadores.

Siempre estará en contacto con ellos, máxime teniendo en cuenta que con desgraciada frecuencia en nuestro medio, el cuidador del anciano, es otro anciano como él, que necesitará nuestra supervisión a su labor, nuestro apoyo y nuestra ayuda. 

Hª Clínica de una paciente agitada

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Fernando Gonçalves Estella

Antecedentes 

Mujer de 56 años, casada, 2 embarazos a término con feto vivo.

No alergia conocida a fármacos. Hipertensión arterial leve, en tratamiento con un diurético. Menopausia a los 48 años. Sofocos frecuentes desde entonces.

La familia la considera «algo nerviosa» desde hace 5 o 6 años. Pero no tiene antecedentes psiquiátricos ni nunca ha tenido que tomar nada para los nervios. No hábitos tóxicos.

Motivo de consulta

Es traída de urgencia al Centro de Salud por su marido y una hija de unos 24 años, en un coche que conduce un vecino, tras comenzar hace unas 10 horas a «no parar, muy nerviosa, enfadándose por todo y desde hace un par de horas dice cosas raras. No ha dejado dormir a mi padre desde la madrugada», según relata la hija.

Exploración y pruebas complementarias

TA 170/100, a 120 lpm, temperatura 36.8º C. Difícil valoración de los ROT.

Debido a su cuadro de agitación psicomotriz, no es posible realizar ECG.

Buena hidratación, obesidad incipiente, se queja de la temperatura que hay en el Centro de Salud, quizás algo elevada. Chapetas malares.

No puede realizarse una correcta valoración física por su inquietud motora. No se sienta, cuando es invitada a hacerlo. Deambula por la consulta sin finalidad alguna. Berborreica, con gran gestualidad, habla en voz alta y amenazadora, pero cuando habla en tono normal, lo hace expresando una gran tensión interior, señalando con el índice al marido en sus comentarios que la familia juzga como no ciertos. La han tenido que traer poco menos que a la fuerza, porque no se explica porqué la tiene que ver un médico a ella. Si pudiera, se escaparía del Centro.

Impresión diagnóstica

Agitación psicomotriz, de etiología no clara

Tratamiento y recomendaciones

Se procede al la sedación contra la voluntad, que una vez iniciada, la paciente acepta, instaurándose tto. con Haloperidol IM y Sinogán IM. A los 20 minutos se repite una segunda ampolla de Haloperidol, sin oposición, para asegurarnos que no dará problemas en la ambulancia.

Lograda la sedación, se deriva al hospital en ambulancia, acompañada por sus familiares.

Relato de los hechos y comentarios

En el Centro de Salud hacen guardia en ese momento dos médicos y un ATS. Uno de los médicos, al que llamaremos M2, al regresar al Centro tras realizar un aviso domiciliario para asistir a un paciente con EPOC, se encuentra con un jaleo allí fuera de lo normal.

Oye voces por los pasillos del Centro y ve a una mujer, claramente alterada, que es seguida por una joven de unos 24 años que trata de cogerla del brazo. Deambula sin rumbo fijo mientras repite una y otra vez «no hay derecho, no hay derecho, a mi no me agarres que como me sujetes te mato ¿eh?. La culpa la tiene tu padre por hablar con quien no debe».

Intuye que hay más gente en la sala de Urgencias, porque oye a su compañero médico, M1, que discute a voces con el que parece ser marido de la paciente: «Le he dicho, que si no viene ella y se sienta para hablar, ya se la puede ir llevando que no la veo. Estoy harto de aguantar histéricas».

A su entrada en la sala de Urgencias, M2 es sorprendido por los comentarios del marido, que se dirige a él: «Haga usted el favor de verla, que esa mujer mía está como loca y su compañero dice que si no viene aquí, que él no la ve, con lo que nos ha costado traerla».

–         M1 (enfadado, violento, agresivo) a M2: «Tu verás lo que hagas. Yo no tengo porqué aguantar histéricas, que no me pagan por eso. Lleva diez minutos aquí y todo el rato en ese plan. Que la aguante su padre».

–         M2 a M1: «Bueno, tranquilo hombre, que yo me hago cargo de ella».

–         M2 al marido: «Cuénteme que ocurre»

–         Marido a M2: «Póngale algo rápido, una inyección o lo que sea, por favor, que está como loca».

Al fondo no paran de oírse comentarios entre la madre, a voces, y la hija, que temerosa y medio sollozando, intenta en vano calmarla. «Madre, que no pasa nada, esté tranquila, que el médico la tiene que mirar»

El M2 decide entonces ir a donde se encuentra la paciente, que no para de andar por el pasillo, diciéndole a la hija «vamonos, sácame de aquí, hija antes de que se compliquen más las cosas que me va a dar algo».

–         M2 a paciente: «venga conmigo que creo que tiene muchas cosas que contarme, a ver si le puedo ayudar en algo, mujer»

–         Paciente a M2: «Yo no voy a ningún lado con usted, que lo que quiere es encerrarme, que ya se lo habrá dicho mi marido. A mi no me toque ¿eh?».

–         M2 a Paciente: «Cuénteme, mujer, cuénteme, a ver si entiendo lo que pasa y tranquila, que yo no la voy a tocar, que sólo quiero ayudarla».

La paciente está muy nerviosa, se retuerce y frota las manos continuamente, no quiere sentarse, se regaza, luego vuelve a bajar las mangas de la rebeca, se pasa la manos por la cabeza, como para peinarse. Pero le cuenta al M2 unos hechos claramente incoherentes, entremezclados con gran gestualidad, de contenido amenazante para el marido, acompañados de actividad motora excesiva, con sentimiento de tensión interior de la paciente, con gritos, quejas llamativas y amenazas, a veces veladas, pero a veces expresas.

Ante tal situación M2 indica aparte al ATS que prepare la medicación y que cuando él le diga y la sujete, que no intente razonar y le ponga la medicación sin más. Llegado el momento, se aplica la medicación sujetando el médico con suavidad pero con firmeza a la paciente, al mismo tiempo que le informa con tono de voz premeditadamente tranquilo, pero con rotundidad «tenemos que ponerle una inyección para que tranquilice un poco y podamos seguir hablando usted y yo, pero sin voces, ¿vale?, que es mejor así». La resistencia inicial se vence sin mucha dificultad. A los diez minutos la paciente pide agua y una silla «porque me parece que me voy a marear». Media hora más tarde acepta el ofrecimiento de que se tumbe en la camilla mientras llega la ambulancia, aunque lo hace boca abajo y dejando los pies colgando hasta el suelo.

El marido fuertemente angustiado refiere entonces a M2 en otra habitación los pormenores:

«Empezó de madrugada. No paraba quieta en la cama, hablando tonterías, que no nos iban a recoger más la leche los del camión, que lo había oído por la radio, que yo tenía la culpa de todo por no tener más vacas, que sabía que nos las iba a matar el veterinario… y por más que yo le decía, párate quieta, ella no paraba. Y todo es mentira, inventado por ella. La hija sabe que es mentira. Ella es algo nerviosa, y ya le pasó algo parecido hace 3 años, pero se le pasó en dos o tres días. Es una mujer muy buena, que ella no es así, pero hoy se ha puesto… bueno, le quise poner el termómetro, porque la veía con calor, y me lo tiró contra el suelo, ya me dirá…»

Días después, por casualidad, el M2 se encuentra con el médico cabecera de la paciente, que le informa de que aún está ingresada, pero que pronto será dada de alta y… del diagnóstico: (Crisis hipertiroidea).

ABORDAJE Y SEGUIMIENTO DE LAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

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Fernando Gonçalves Estella

Las guardias médicas que efectuamos los médicos generales en los Centros de Salud, son una fuente inagotable de aprendizaje, y al mismo tiempo una de las actividades que más ponen a prueba los conocimientos teóricos y prácticos del médico, que minuto a minuto y caso a caso se ve reexaminado por la realidad.

Es por ello por lo que constituyen una de las mayores fuentes de estrés para el médico, así como uno de los factores de riesgo más importantes en la génesis del burnout o síndrome de desgaste profesional.

Esas guardias médicas se realizan muchas veces en condiciones no idóneas. A la falta de los medios técnicos que serían de desear para la asistencia adecuada a las situaciones de urgencia y de los que se carece más por falta de interés  y  planificación de la administración, que por su costo económico, se añade una falta absoluta de infraestructuras de apoyo de todo tipo.

Es cierto que en los últimos años se ha mejorado mucho al respecto, pero no es menos cierto, que la demanda de asistencia urgente ha crecido paralelamente de un modo exponencial y desproporcionado por los usuarios del sistema.

Se ha transmitido a la población, que su asistencia médica  está garantizada y cubierta las 24 horas al día y que puede y debe acudir a su Centro de Salud de referencia, cuando lo estime necesario y a sabiendas de que tales servicios tienen carácter absolutamente gratuito. Lo que antes se denominaba Centro de Urgencias, ahora se denomina eufemística y demagógicamente Punto de Atención Continuada (PAC), con lo que cada cual es muy dueño de decidir cuando acudir al mismo, independientemente de si el motivo de consulta es o no, causa de verdadera urgencia médica.

La consecuencia directa, es su utilización abusiva e inadecuada por gran parte de la población, muy especialmente por individuos jóvenes, casi adolescentes,  que acuden sin rubor a las cuatro de la mañana porque en la discoteca se le ha enrojecido levemente un ojo, le ha picado un solo insecto, ha tenido una deposición diarreica, o se le ha roto el preservativo. Se creen con derecho a todo, han sido educados en la exigencia al otro y desconocen lo que es la obligación de atenerse a las normas lógicas de utilización y respeto al personal de un centro dedicado a la asistencia de urgencias médicas.

Dichas situaciones, harto frecuentes, despiertan el malhumor previsible en el profesional, que debe compatibilizar la innecesaria asistencia a esos cuadros menores, entremezclada con la atención médica a situaciones de urgencia realmente vital. Es precisamente en esas condiciones de disconfort emocional del médico, al trabajar con tensión y a disgusto, cuando surge la desmotivación y aumenta la probabilidad de cometer errores en la actuación profesional.

Y en esas situaciones, desgraciadamente no son infrecuentes las peticiones de ayuda médica de urgencia ante intoxicaciones por alcohol y otras drogas, cada día más, los trastornos por angustia, el paciente agitado, los cuadros confusionales o la asistencia al paciente que realiza intentos autolíticos.

El médico de guardia de cualquier Centro de Salud, se encuentra realmente sólo en su quehacer, a veces incluso en compañía del resto de los sanitarios que comparten turno, que en el mejor de los casos son otro médico y un ATS.

No tiene ni tan siquiera garantizada su propia seguridad física, pero debe ser capaz de dar una respuesta adecuada y satisfactoria a cada caso que llega al consultorio, independientemente  de su importancia real y grado  de urgencia, a sabiendas de que asume una plena responsabilidad civil y penal potenciales tanto por sus actos como por sus omisiones, que en cualquier momento le pueden serle demandadas.

Se calcula que más del 60 % de los casos que demandan ayuda médica a los servicios de urgencia, no son, en puridad, urgencia alguna y podrían esperar a ser atendidos por su médico de cabecera al día siguiente, sin consecuencia alguna por esa espera para su bienestar físico, psíquico o social, es decir para su salud. Son demandas con fuerte componente de mentalidad infantil, que necesitan satisfacer su deseo del «aquí y ahora», al mismo tiempo que calmar su desproporcionada ansiedad ante situaciones menores y muchas veces con solución social, que no médica.

Del 40 % de los casos restantes, aquellos en los que se considera que la demanda de asistencia tiene una justificación lógica, en más de las tres cuartas partes de los casos el paciente o sus acompañantes presentan en el momento de la asistencia un fuerte componente ansioso asociado, independientemente de la motivación real de la consulta.

Del estudio de la demanda a los servicios de urgencia de los Centros de Salud, y más concretamente valorando el componente psíquico de esa demanda, podemos concluir que al menos una de cada cinco personas que  solicitan asistencia, presentan trastornos psiquiátricos o del comportamiento, de los que al menos la mitad, la patología psiquiátrica es la verdadera y única causa de su consulta.

Dicho de otro modo:

–         en una de cada dos consultas que se efectúan o bien el paciente o bien sus acompañantes presentan un fuerte componente ansioso.

–         en una de cada cinco consultas, el enfermo es una persona con patología psiquiátrica, independientemente del motivo de consulta.

–         en una de cada diez consultas, la causa misma de la demanda a los servicios de urgencia es un trastorno psiquiátrico o del comportamiento.

Por ello, tiene una extraordinaria importancia el que el médico general que realiza la asistencia médica de urgencia en los Centros de Salud, este preparado para saber responder a esas demandas, mediante el dominio de las técnicas de  autocontrol de la ansiedad, la entrevista clínica, el manejo de la relación médico paciente, así como que posea las habilidades necesarias, tanto técnicas como humanas, para prestar atención urgente a las demandas por enfermedad psiquiátrica aguda.   

Es el propio médico general el que siente, cada día más, la necesidad de una formación que le capacite para saber dar respuestas, con seguridad y eficacia a esas situaciones agudas, que muchas veces le desbordan.

La tentativa suicida de José Luis

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La tentativa suicida de José Luis 

Fernando Gonçalves Estella (**), Teresa Sevillano Bermúdez (*)

(*) Médico General. ZBS Matilla de los Caños. Salamanca

(**) Médico General. Doctor en Medicina y Cirugía. ZBS Sayago. Zamora

 Motivo de consulta 

La Guardia Civil solicita por teléfono nuestra presencia a domicilio, al ser avisada por los familiares de un paciente joven que, dicen, se ha encerrado en su habitación desde hace más de 24 h. de la que sale un fuerte olor a gas butano. Parece ser que con anterioridad ha hecho otros intentos de suicidio.

Antecedentes

Varón de 24 años, soltero, conviviente con su madre, viuda. Según refieren, está en tratamiento «de los nervios» desde hace cerca de 4 años y ha intentado suicidarse anteriormente, al menos en 4 ocasiones conocidas. Ingresos previos en unidades de psiquiatría de agudos. Fumador de un paquete al día.

Dicen que ayer noche tuvo un accidente de tráfico sin interés, en el que sufrió un traumatismo banal en la muñeca dcha.

Exploración

Tras nuestros intentos iniciales, sin éxito, de acceder a su habitación, es el propio paciente el que colabora en facilitarnos la entrada, después de conversar a través de la puerta, con un Guardia Civil al que conoce.

Paciente consciente, orientado, con palidez cutáneomucosa, eupneico. Ligera somnolencia. Mano derecha con vendaje compresivo. Sale por su propio pie de la habitación, con lentitud. Descuido evidente en vestimenta e higiene. Inicial indiferencia afectiva. TA 110/80.

Impresión diagnóstica

Intento suicida, objetivamente sin medios suficientes para conseguirlo.

Tratamiento y recomendaciones

No es necesario tratamiento médico urgente, ni medidas de contención.

Tras su rechazo inicial, se logra convencer al paciente de la necesidad de efectuar una interconsulta, urgente y de carácter voluntario, con en el Servicio de Psiquiatría del Hospital de referencia, advirtiéndole que será allí donde tomarán las decisiones que estimen convenientes al caso, incluyendo su posible ingreso hospitalario. Se procede a su derivación en ambulancia, acompañado de un tío paterno con el que mantiene buena relación afectiva.

Relato de los hechos y comentarios

El aviso surge nada más comenzar la guardia. Hacia las tres y veinte de la tarde, recibimos un aviso telefónico de la Guardia Civil, que ha sido advertida por los familiares del paciente de su encierro de casi 24 horas y del fuerte olor a gas que sale de su habitación. Vive en una localidad situada a 10 minutos del Centro de Salud.

El aviso lo recibe uno de los dos médicos de guardia, que es precisamente su médico de cabecera, que informa a su compañero de lo que sucede y que va para allá. Cuando el segundo médico oye el nombre del paciente, se ofrece a acompañar a su colega al aviso, dejando en el Centro al ATS, dada la posible gravedad.

Durante el camino, le explico a mi compañero que quiero ver a este paciente, porque no hace ni un mes, que fue atendido en el Centro de Salud estando yo también de guardia. Aunque no lo vi personalmente, porque estaba atendiendo a otro enfermo, el compañero con el que estaba ese día, me comentó que lo había ingresado, porque decía que se había tomado 6 cápsulas de Tranxilium 15 y que además, se había puesto una inyección de 5cc intravenosa de veneno para pulgas. Que no parecía muy creíble, pero que lo ingresó por si acaso.

Llegamos a la localidad, en apenas diez minutos, y tras el callejeo lógico, a la casa del enfermo. Es un pueblo muy pequeño, apenas doscientos habitantes, y la mayoría ancianos. La casa destaca, porque es nueva, blanca, y es diferente a las de su entorno, que son casas centenarias de fachadas de granito, grises.

A la puerta, hay un grupo de vecinos y dos coches, además de varios miembros de la Guardia Civil. Todos charlan con cierto relajo, por lo que mi compañero me comenta: «o ya está muerto, o no pasa nada, porque mira que tranquilos están todos». Solo una mujer, ajena la resto, enlutada de pies a cabeza, enjuta y doblada, se esfuerza, como con prisas, por barrer con un escobón la puerta de la casa. Es la madre del paciente.

Mientras entramos en la casa, tengo la impresión de que es un chalé todavía en construcción. Pero, aunque ya está terminado, no tiene amuebladas más que la cocina y si acaso, a lo que parece, un par de habitaciones. El resto, está como si los pintores hubieran terminado ayer mismo de trabajar.

Un Guardia Civil, nos lleva hasta el piso superior. Por la escalera, nos va informando que hace unos 20 minutos, cuando llegaron, lograron hablar con él, que abrió la puerta y que sacó cuando se lo exigieron, una bombona de butano,  al tiempo que les decía: «vale, pues tomar la bombona y dejarme en paz». Que no les pareció que estuviera muy mal y que volvió a encerrarse inmediatamente después.

El olor a gas es intenso en la planta superior, a pesar de que ya han abierto todas las ventanas de para en par. El joven, parece que sigue encerrado porque cuando intentamos abrir la puerta, no hay manera. Está bloqueada por dentro y no nos contesta. Parece que se oye dentro una radio o algo así. Uno de los Guardias Civiles presentes, que parece ser que conoce al paciente de otra vez que se encerró, le habla en tono cordial a través de la puerta:

– «Sal, coño, Jóse, que han venido dos médicos del Centro de Salud a verte, y tienen que irse rápido, hombre, que tienen más avisos«.

– «Pues que se vayan que yo no los necesito».

Habla a través de la puerta sin agresividad, pausadamente, con indiferencia, en tono de voz normal. Se ve que no quiere bronca y que está dispuesto a ceder a poco más que se insista. Tras otro tira y afloja, en un par de minutos consigue que se empiecen a oír ruidos en la habitación, como de arrastre de muebles. Al principio extraña ese ruido, pero enseguida se comprende que está retirando lo que bloquea la puerta por dentro. En cuanto la puerta comienza a entreabrirse, médicos y Guardia Civil no esperamos más y la forzamos del todo.

Se descubre así, que la puerta, nueva, no tiene mecanismo de cierre alguno, pero que estaba bloqueada por dentro con una lavadora de carga vertical, sobre la que había puesto dos ladrillos hasta alcanzar, justamente, la altura de la manilla interior de la puerta. Por eso era poco menos que imposible abrirla. Realmente ese tipo de bloqueo era eficaz, y dado su peso y sistema, hubiera complicado de mala manera la apertura forzada, en caso de que él no hubiera colaborado.

En el cuarto hay un camastro desvencijado, muy bajo, una mesilla, un armario antiguo, con la luna rota y dos sillas de tijera de esas de camping. Todos los muebles son de deshecho y hacen un fuerte contraste con las paredes, suelo y puertas de la vivienda, totalmente nuevas. El desorden en la habitación es total. Por el suelo hay ropa, cintas de casette sin funda, revistas, bolsas de plástico viejas,… todo tirado de cualquier manera, mezclado con paquetes de tabaco vacíos y arrugados, colillas, zapatillas de todo tipo y color, botellas vacías de refrescos… La persiana está totalmente bajada y una solitaria bombilla de muy pocos watios cuelga del techo intentando inútilmente iluminar todo aquel desbarajuste. La ventana, ha sido precintada por el interior, por el propio paciente, con cinta adhesiva de carrocero, palmo a palmo. Huele fuertemente a gas, pica la garganta y lo primero que hago es abrir la ventana. ¿Cómo no habrá saltado todo por los aires?. A lo mejor fumó poco adrede.

Por encima de la mesilla, clavada a cualquier altura en la pared con una chincheta, hay una estampa, vieja y sobada, de una Virgen de colores estridentes. Y encima de una de las sillas de camping, desde una televisión pequeñita que está enchufada, se oye la necesidad que tenemos todos de comprar un coche amarillo como el que sale en el anuncio, con una mujer que nada más introducirse en él, tira las bragas por la ventanilla. (Manda güebos).

El paciente acepta ir a la habitación de al lado, para ser reconocido. Anda despacio, con los brazos caídos a lo largo del cuerpo, la cabeza baja, con la mirada huidiza y al suelo. En esta habitación, solamente hay una escalera, de esas de tijera, llena de salpicaduras de pintura y una silla desvencijada. No quiere sentarse cuando es invitado a ello y habla, recostado sobre la pared, mientras lo reconocemos.

Barbilampiño, con barba escasa, de 8 o 10 días. Es un paciente de constitución asténica, tez pálida, que lleva puesta una camiseta de propaganda y encima una camisa oscura de cuadros, vaqueros negros, sucios y viejos y zapatillas en chancletas. Melena negra, abundante, como con greñas. Ultima vez que se peinó, ni se sabe cuando. En cuanto queda descartada, tras una exploración somera, cualquier afectación orgánica grave, y el propio paciente manifiesta que se encuentra bien, allí mismo empieza la conversación.

Anamnésis y reflexiones:

Varón de 24 años, que es el menor de 4 hermanos. Convive con su madre, viuda desde hace 4 años. Padre fallecido, por EPOC. Sus otro tres hermanos, mayores y casados, viven fuera de la localidad. El paciente refiere que se llevaba muy bien con su padre, que su madre es otra cosa, que su madre “ni habla ni nada”. Es una mujer pequeña, silenciosa, que atiende el ganado, a escala ínfima, para estricta supervivencia. Sólo tienen 26 ovejas, como complemento económico de una pensión de viudedad, que apenas llega a las 37.000 pesetas. La casa nueva, está tal como lo estaba cuando murió su padre o poco más.

Él en realidad no hace nada, no trabaja. Ni tan siquiera ayuda a su madre con el ganado porque dice que no le gusta.

El año antes de que muriera su padre, con 19 años, entró a robar en una casa desocupada, acompañando a otros tres jóvenes. Los cogieron y dice que toda la culpa se la llevo él.

Al año de la muerte de su padre, por dos veces se cortó la venas con un hojilla. Pero con tan poca profundidad que no necesitó ni de sutura quirúrgica. Enseña las pequeñas cicatrices casi orgulloso, como quien muestra una colección de sellos. Dice que él quería haberse muerto con su padre para que los hubieran enterrado juntos. Que lo quería mucho. Después lo ha intentado al menos en dos ocasiones más, con Tranxilium y alcohol. Le hicieron lavados de estómago. El año pasado se encerró dos días en la habitación y cuando vino el médico, lo sacaron y lo ingresaron en Psiquiatría. Estuvo un mes.

–  «Pero allí me tenían como a un mueble, no se para qué, porque nadie me preguntaba nada. Y lo mismo los ocho días que pase allí la última vez, cuando lo del veneno de las pulgas. Le pregunté a una enfermera que porqué no me preguntaban cosas de mí y me dijo que para qué, si ya lo sabían todo de las veces anteriores».

Ayer por la tarde, se encerró en la habitación, cerró la puerta y pensó como podía matarse sin hacerse daño. Y pensó en el butano. Cuando su madre se acostó, salió sin hacer ruido, cogió el coche que tenía su padre y se fue a tomar un café al pueblo de al lado, para comprar tabaco. Dice que estaba muy nervioso porque no sabía si le saldría bien o no lo del butano, y sin darse cuenta se salió de la carretera a la entrada del pueblo, y se hizo daño en una muñeca. Lo tuvieron que llevar al Centro de Salud, donde le colocaron, como muñequera, una venda compresiva. Mero adorno, para salir del paso.

Le pregunto si lo del coche fue sin querer o adrede. Le tengo que levantar la cara cogiéndole por la barbilla para que me mire, aunque es tan alto como yo, porque no quita la vista del suelo. Y me jura que no, que fue sin querer.

Después, ya en su habitación, metió una bombona de butano y se tomó, según él, dos cajas enteras de Dalparan y otras dos de Dormidina, con una botella de litro y medio de Fanta. Cuando se despertó esta mañana, tapó la ventana, abrió el gas y esperó. Hasta que su madre descubrió lo que pasaba cuando le llamó para bajar a comer.

Mientras su médico baja al comedor a realizar el papeleo, para la ambulancia y el ingreso en el hospital, me quedo con él en la habitación, hablando. El chaval busca en el armario ropa mejor con la que arreglarse un poco. Me impresiona lo vacío que está su armario. La conversación es franca y empática.

 Le digo que sé, porque me lo han dicho, que es un tío inteligente y legal, buena persona y capaz de lograr en la vida cualquier cosa que se proponga. Que seguro que estará pasando una mala racha y que por eso pasa lo que pasa. Que yo me fío de él. Que a lo mejor, lo que necesita es hablar…

         – “Si estuviera mi padre…”

Que me imagino que a su padre le gustaría estar aquí y ahora, pero que la vida pega esos palos y que su padre aunque ya no esté, estará más orgulloso que dios, de él. Pero que a lo mejor no resuelve nada actuando como actúa últimamente. Que me cuente lo que quiera, que estoy allí para escucharle.

Habla de su soledad, de que “él pasa de todo”, de…

No se le intuye a primera vista, deseo alguno real de morir. Más bien parece estar pidiendo ayuda a borbotones. A su manera.

Ante sus vacilaciones, le ayudo a elegir la camisa que se va a poner:

– “Ponte ésta otra, hombre, que es divina, que te va más con la cara,  ¿dónde la compraste?”.

– “Tienes razón. Esta es más bonita. Me la compré en el mercadillo…”.

Mientras se viste, veo en el suelo, entre el maremagnum de trastos, que hay un tenedor con los dientes retorcidos:

– «Qué: te cabreaste y le fastidiaste los dientes contra el suelo, ¿eh?». 

– «No, que va, es que… es con eso, con lo que hacía salir el gas de la bombona, hombre… lo dejas trizado así en la válvula y ya está».

La conversación hace que el muchacho se sienta cómodo. Me acaba de explicar el mecanismo del vaciado de la bombona como el experto que enseña a un principiante. Y le noto que quiere hablar. Está deseando que alguien le escuche y se abre:

– «Nunca me había dicho nadie que se fiara de mí, ni que tuviera confianza en mí, como tú… Ya verás. Lee esto».

Me está alargando el brazo con una carta, que ha sacado de la parte de abajo de la mesilla. Ante mi reticencia inicial, insiste decidido:

– «Léela, hombre, haz el favor…».

Es una carta llena de ternura y de amor poco menos que adolescente, que rezuma esperanza y ánimo desde sus renglones. La recibió de una amiga hace 8 días. En ella le dice que a ver si este verano se pueden ver en donde vive ella, en el País Vasco, que le espera en julio y que se lo van a pasar «a tope de güay, que ya verás como es esto y vamos a estar tu y yo solos«…

Aprovecho para decirle:

– «Esta amiga tuya merece la pena… Esta carta está llena de cosas bonitas ¿eh?. Mejor que no sepa lo de hoy. Ahora a recuperarte, para que te vea hecho un tío en julio. Que ni te conozca, de seguro, de chulo y de legal. Porque querrás estar en Julio allí con ella, ¿no?…que alguien que te dice las cosas que te dice… merece la pena».

– «Claro que iré».

Mientras se termina de arreglar, que ya ha llegado la ambulancia y le espera, se peina hacia atrás, mojándose el pelo. Se echa colonia.

Mi curiosidad es tan invencible que no puedo dejar de hacerle la pregunta que me está dando vueltas en la cabeza, desde hace rato. Mientras le pongo la mano en el hombro, le digo:

– «Oye, y si te querías morir… ¿para que tenías puesta la televisión?».

La respuesta es conmovedora:

         – “Es que… echaban un capítulo de «Al salir de clase» ”.

Al montar en la ambulancia, se despide con cordialidad. Sabe que lo van a examinar y parece estar deseando que le lluevan las preguntas. Necesita que haya alguien que le escuche. Necesita que le pregunten por él.

¿Esta vez lo harán?.

De regreso al Centro de Salud, comentamos entre nosotros:

– Este chaval,… de querer morirse nada de nada,… pero tanto va el cántaro a la fuente,… que al final acertará, aunque sea por error. Y si no, al tanto.

Que pena, joder, que pena.

La tentativa de suicidio de Gabriela

>Fernando Gonçalves Estella

Aunque ya son más de las once de la mañana, la niebla se resiste a levantarse del todo. Hace frío en la calle. Es un domingo húmedo y gris. Y los del tiempo decían que iba a hacer bueno… sabrán ellos.

En el Centro de Salud el médico de guardia entre aburrido y expectante, observa a través de los cristales, como una mujer de sesenta y tantos años, acude al Centro de Salud, acompañada por un vecino de parecida edad. Viene él delante, y ella dos pasos más atrás, con el brazo izdo. en flexión de 90º pegado al cuerpo, amparándolo con su mano derecha.

Es evidente, que el antebrazo izquierdo, regazado, está envuelto en un paño de cocina, de toalla, manchado ostentosa y abundantemente de sangre. Viene en zapatillas y viste de color oscuro y mal. Su pelo, cárdeno, está cortado de cualquier manera, por mechones y revuelto. Hasta de lejos se nota que su higiene deja mucho que desear. No parece tener prisa. Tiene menos años de los que aparenta.

 En la sala de espera coinciden, aguardando su turno para consulta, con un padre cuarentón, que acompaña a una jovencita teñida, de cerca de veinte con signos claros de infección respiratoria y afebril de vías altas.

Cuando el médico sale a llamar al paciente siguiente, es esta última pareja, por sí misma, la que indica a la herida que pasen ellos primero, pues es notoria la presencia de la sangre. Sin embargo, declinan tal ofrecimiento.

Acabada la consulta con los primeros, entran la presunta lesionada con su acompañante a la sala de urgencias, y a preguntas del médico, la mujer refiere con frialdad e indiferencia «me he cortado con un cuchillo«.

No parece tener prisa ni ansiedad alguna por ser atendida, y ante su pasividad, es el propio médico el que comienza a desenvolver el antebrazo lesionado. Su curiosidad innata, le obliga a imaginarse la herida antes de llegar a verla. Piensa mil y un mecanismos de corte. ¿Con qué se encontrará esta vez?. Trabaja y va a lo suyo. En silencio.

De repente, su acompañante, hasta entonces igualmente sereno y callado, le dice «dile la verdad«, y remacha con firmeza, «al médico hay que decirle la verdad«. Por un momento, el trío de miradas se entrecruzan en silencio. La mirada del médico es inquisitorial. La del acompañante expectante. La de la lesionada, segura y ausente.

«Me he cortado adrede, para matarme» dice pausadamente, mientras el médico intenta retirar el primer torniquete que ve, y el acompañante indica «tiene otro más arriba que le he puesto como he podido«. Los dos torniquetes están hechos sin duda, utilizando los primeros pañuelos de bolsillo encontrados  con las prisas, independientemente de su grado de limpieza, y ambos están sujetos con nudos dobles, difíciles de desatar, por lo que se opta por cortarlos.

Fluye por la herida, abundante sangre entre los coágulos, y mientras se procede a una primera valoración instrumental, siempre dolorosa, la actitud de la paciente es invariablemente seria, calmada, segura, como queriendo transmitir una extraña tranquilidad. No pregunta por el alcance de su lesión, ni parece preocuparle en absoluto la falta manifiesta de movilidad activa de su mano izquierda. No hace exclamación alguna de dolor, ni pregunta, ni sugiere, ni gesticula. Transmite una indiferencia absoluta. Su mirada, perdida entre los azulejos, fríos y brillantes a la luz de los tubos de neón de la sala de urgencias, no transmite nada.

En ese silencio, sólo roto por los ruidos metálicos del instrumental al chocar con las bateas, el roce de los paños quirúrgicos verdes manchados de una sangre oscura y pegajosa, y el olor penetrante a yodo, solo se oye, de vez en cuando, la jerga técnica que médico y ATS cruzan entre sí. También, como de fondo, la voz preocupada del acompañante, que entre dientes, repite una y otra vez «ha perdido mucha sangre, ha perdido mucha sangre«.

La herida es incisa, amplia, transversal, hecha de un solo trazo, como realizada a bisturí. Sin embargo, una vez salvada la piel, parece como si se hubieran hecho varios cortes superpuestos, como queriendo profundizarla. Los tendones flexores, aparecen totalmente seccionados. No hay quien encuentre los cabos proximales y las masas musculares, retraídas, hacen protusión a través de las fascias. Hay que derivarla a cirugía.

Realizada la primera cura, y a la espera de la ambulancia, el ambiente se palpa tenso, pero nadie parece tener prisa. Cada uno representa su papel a la perfección. Hasta ahora nadie ha dicho una sola palabra de más. Parece que cuesta empezar a hablar.

«Siéntese«.  Médico y paciente, se sientan al unísono, mirándose con aparente desconfianza, como distantes, pero nada más lejos de la verdad. Los dos están tensos, porque van a ser sinceros y no saben cómo empezar, pero deciden sentarse a hablar.                                                                                     

CASO CLÍNICO

Mujer de 56 años, 1.48 de estatura, 72 Kg. de peso.

Antecedentes familiares:

Padre fallecido a los 61 años, por accidente cerebro vascular.

Madre viva, de 87 a., demenciada desde hace dos, siempre fue muy nerviosa. «Nos tiene a todos metidos en un puño, pero no de ahora, no, que siempre fue así«.

Hermanos:  1.- Mujer. Muy nerviosa, en tratamiento con ansiolíticos a temporadas. No consta diagnóstico exacto. «Es igualita que mi madre«.

                   2.- Mujer. Es la paciente

Cree haberle oído a su madre contar que tuvo más hermanos, pero murieron siendo niños de pecho.

Hijos: Una hija única, por parto eutócico, a los 19 años.

Antecedentes personales:

«Yo nunca he estado mala«. «Tengo cosas más importantes que hacer que preocuparme de estar enferma ó no«. «A mí me ha castigado la vida con otras cosas«. 

Indumentaria y presencia física, descuidadas. Mala higiene.

Obesidad exógena. «Es que como no tengo otra cosa que hacer y ando todo el día por casa, pues me llevo a la boca todo lo que encuentro».                 

Dorsalgia crónica para la que utiliza AINES a temporadas, compatible con diagnóstico de osteoartrosis generalizada con especial afectación dorsal.         

Bebedora excesiva ocasional. «No bebo casi nunca, pero bueno, a veces me voy al comercio y compro una botella de coñac». «Pero es para que me dé fuerzas, que gustarme, gustarme, no me gusta».

Historia sociofamiliar:                            

Fue madre con 19 años, «de moza». Después «me casé con otro», que ocho años más tarde se fue de casa. Está separada de hecho, pero «nunca he querido arreglar los papeles porque me dá lo mismo».                                 

Trabajó en el norte de España. «En los hoteles haciendo camas, cuando se ganaba un duro a la hora, de la mañana a la noche sin parar, que había que comer y criar a la niña». A la hija «se la pasé a mi madre para que me la criara en el pueblo, y así yo podía trabajar». Pero «no paraba en todo el día, sola, trabajando para nada, y en cuanto pude juntar algo de dinero me volví al pueblo con la niña». Para entonces «la niña ya se había hecho a la abuela y no quería saber nada de mí y si me iba a ella, se echaba a llorar«. Como pudo, se hizo con un atajo de cabras, que «me daban para comer y poco más», hasta que «cuando mi madre se puso inútil, que perdió la cabeza y no es para estar sola, tuve que quitar las cabras del medio, porque tengo que cuidarla a ella a  meses, repartiéndomela con mi hermana». De eso hace ya más de tres años.

Desde entonces, su única fuente de ingresos es la pensión de la madre, viuda, «casi cuarenta y cinco mil pesetas, que cuando está conmigo las cobro yo, un mes sí y otro no, que los pares, está con mi hermana». Ha tenido que vender las dos tierras que heredó de su padre «por dos perras gordas, porque no hay gente que las quiera para trabajarlas, ¿sabe?, no hay gente en los pueblos, y yo tengo que comer de algo. Me da vergüenza decir en cuanto las vendí y he jurado no decirlo».

Su hija se casó hace años y vive fuera. » Hablo con ella muy poco, muy poco. No hablo con ella más que cuando la llamo yo por teléfono que, mal está decirlo una madre, pero no quiere saber de mí». «No me ayuda con el dinero ni con nada». «Y cuando le digo que su abuela me quita la vida a disgustos, me dice que eso es cosa mía, que la meta en una residencia. Y yo eso no, oiga, que es mi madre y la debo un respeto.»

LA TENTATIVA

Ya lo intentó ayer, pero no encontraba la manera. «Lo intenté en la mañana, no le digo hora, sobre las once más o menos». Está muy disgustada con su madre, demenciada, con la que intenta razonar inútilmente una y otra vez. Este mes la tiene con ella en casa. «Es que como no me quiere cenar, no me quiere desayunar, no me quiere comer, tengo que darle, y mi hermana dice, pues en mi casa si come, y a mí entre las dos me amargan la existencia, y me atacan los nervios». Ayer, otra vez más, su madre no quiso desayunar, y ella, harta, decidió matarse, pero no quería hacerlo para que su madre no se quedara sola con ella muerta al lado y » le dije voy a respetar la decisión a que usted se marche, pero no pude y me fui a la cocina». Hizo un intento con un cuchillo grande y viejo, de los de matar los cerdos, «con las dos manos, para clavármelo en la tripa, al hueco, pero con la ropa, no me entraba el cuchillo para dentro». «Me daba igual más arriba que más abajo, pero no quería verme salir el chorro de sangre del corazón y por eso lo intenté con la ropa». No se hizo daño alguno, por las numerosas piezas superpuestas de ropa de abrigo que utiliza, «pero si que lo intenté, sí». Tras el intento fallido le dijo a su madre otra vez «en cuanto se vaya me quito la vida y dejo de padecer, pero hoy la voy a respetar».

Hoy, domingo, otra vez no podía aceptar que su madre no quisiera desayunar y decidió no esperar a más. Como la ropa tampoco lograba atravesarla con el cuchillo, y seguía rechazando la idea «de verme salir la sangre del corazón», decidió remangarse, y «me fui a las venas del brazo», y se cortó el antebrazo izquierdo, «apoyándolo contra la mesa para sujetarlo mejor, y hacer más fuerza, que si no, no podía». Luego bajó otra vez  la manga y esperó, «de pie, que me llegara la muerte». La sangre fue fluyendo, «primero salía mucha y salpicaba, luego ya sólo a hilo, haciendo charco». «No es fácil hacerlo».

En este momento interviene el vecino diciendo que «ha dejado allí un charco enorme, no sé como no estará muerta». Como le pareció que iba para rato, «me dio que pensar que quién iba a darle la comida a mi madre y por eso llamé a este, para decirle que yo me estaba poniendo mala, que vinieran a la hora de comer a darle a mi madre, que antes no». «No quería que si tardaban en venir, no hubiera quien atendiera a mi madre». El vecino presintió algo raro y fue enseguida a ver que pasaba, y se la encontró apoyada en la pared esperando el final. No discutieron, «porque nos llevamos bien y en eso no hay nada que discutir, que no se puede convencer a la gente en eso, pero la metí al coche en cuanto pude y ha venido sin hablar una palabra todo el camino». El vecino expresa su extrañeza y parece disgustado porque antes no les hubiera contado nada a ellos. «Estuvo con mi mujer sentada ayer a la puerta y no le dijo nada». «No comprendo como ha podido pensar en hacer esto».

Desde hace tiempo se siente algo triste. «Normalmente pienso mucho, por las desgracias que he tenido y la mala fortuna en la vida y tengo muchas ganas de llorar, porque la madre hace la vida imposible».

Malamente le llega el dinero para sobrevivir, dada su escasísima fuente de ingresos. Es ella la que saca el tema. «Estoy pagando el cupón (de la seguridad social) y me van quedando pocos recursos». Esta última palabra la dice despacio, dándole un significado profundo y decisorio, como sobrevalorándola. Al preguntarle si cree que su situación económica ha influido en la decisión de intentar quitarse la vida, baja la voz, mira al suelo, y por dos veces repite «ahí está, señor, ahí está». «Eso, y la pena de mi madre, que no me escucha».

Dice no haberlo intentado nunca antes «aunque me dejó mi marido con el día y la noche, el cielo y la tierra, pues a pesar de todo, no lo hice, pero luché y no, no lo intente nunca, fui luchando, fui luchando y saliendo para delante como pude. Pero ahora no puedo, porque estoy amargada, con artrosis, sin dinero, sola y con mi madre que me ataca los nervios».

Se le ofrece ayuda, diciéndole que lo primero que vamos a intentar es  solucionar lo de la herida del brazo, para que la mano vuelva a recuperar el movimiento. No parece preocuparle lo más mínimo. Y después, se intentará lo del dinero, para que no pase más necesidades. Respecto a su madre «no me la metan en una residencia, por favor, sólo convénzanla que cuando esté conmigo coma, que si no me vuelve loca, pero a una residencia no, que es mi madre, y buena o mala, sólo tengo esa».

Después de un momento de reflexión, en silencio, dice «lo único que pido, y lo pido por favor, que yo ahora con el duelo que tengo, no estoy para estar sola. Que no estoy para estar sola, porque tengo malas ideas, malos pensamientos, y ganas de volver a hacerlo ó de tirarme a un pozo ó no sé».

Cuando ve la posibilidad de que se le solicite la prestación de una ayuda económica dice, «aunque solo sea una ayuda pequeñita, para poder tirar de hoy para mañana, no pido otra cosa. Porque si no, se ve una más hundida y para una sola, eso es muy triste».

Hablando, se le informa que la verá después el psiquiatra, el médico de los nervios, que la va a ayudar a salir adelante y que entre eso y la ayuda económica que se intentará conseguir, la vida le será más fácil, pero que ella no beba cuando se encuentre mal, que el teléfono de urgencias funciona las veinticuatro horas del día, y que tiene que prometernos que cuando vea que le vuelven las «malas ideas», nos va a llamar enseguida, aunque sea sólo para hablar un rato, que nosotros en ese momento queremos escucharla, que nos llame sea la hora que sea, que no nos importa, que para eso estamos. Se le dá apuntado el teléfono en un papel, que ella dobla y redobla cuidadosamente antes de guardarlo en el bolso de la bata, al mismo tiempo que, con un esbozo de sonrisa, que se atisba por primera vez en su cara, dice despacio «pero si puede ser, que hoy no me manden a casa mejor, por favor, que sola en casa hoy, no voy a estar segura, que tengo los nervios muy mal».

Cuando llega la ambulancia, se despide del médico, con afecto. Casi casi con cariño, tocándose las manos ambos, un segundo más de lo normal. Le cuesta volver a mirar hacia delante y los primeros pasos los dá mirando para atrás, con su mirada en la del médico. Camino de la ambulancia anda con decisión, sacando el brazo del pañuelo que se lo ampara.

Del médico, mientras mete las manos en los bolsos de la bata buscando no se sabe bien lo qué, viendo irse la ambulancia, se oye que dice como entre dientes «cagüen la puta…».

Pero la guardia continúa. «Que pase el siguiente»

Caso:1-EL CONTROLADOR CONTROLADO

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EL CONTROLADOR CONTROLADO

 Paciente mujer de 42 años, casada, con tres hijos.  Sin antecedentes familiares de patología psiquiátrica.

Desde hace un año presenta ideación delirante consistente en “tener algo en la garganta que le colocaron los médicos hace años y que la controlan… ella habla y los demás se enteran a distancia… hay una organización que nos utiliza… la vigilan…”.  Presenta alteración de la sensopercepción con alucinaciones auditivas, ideación paranoide, con desconfianza de todo el mundo hasta el extremo de abandonar el hogar, incluyendo en su delirio a médicos, familia y pueblo.  Sin conciencia de enfermedad. 

Diagnósticos probables: Esquizofrenia paranoide ó Desarrollo paranoide. 

Tratamiento y Pronóstico: se niega a medicarse por lo cual en el curso evolutivo puede dañar a otros o a sí misma.  Precisa ingreso en institución por orden judicial ya que se niega a tratamiento ambulatorio.

 Tras permanecer un tiempo ingresada, la paciente comenzó a ser vista por nosotros en consulta.  Ya desde el principio se mostró reacia a seguir tratamiento y en breve descubrimos que no tomaba la medicación.  En un test de personalidad, el resultado fue: timidez, retraimiento social, perseverante, astuta, suspicaz… en la línea del aislamiento social y de controlar sus emociones.  La ideación paranoide fue fluctuante a lo largo de todo el seguimiento, en ocasiones reconocía las ideas como falsas y en ocasiones las reconocía como ciertas, acusándonos de controlarla y de que le podíamos quitar el micrófono de la garganta cuando quisiésemos.  Llegaron a verla hablando con la televisión aunque nunca lo reconoció.  En reiteradas ocasiones mostró su deseo de cambiar de ciudad porque no le gustaba su estilo de vida, no quiere ser controlada.  Siempre ha pensado que nunca la han dejado desarrollarse como persona y que cada vez que lo ha intentado le han puesto trabas.  A pesar de sus ideas, ha podido llevar una vida ordenada, ha tenido aficiones y ha sabido mantenerse ocupada.

Durante los 15 años que lleva viniendo a consulta nunca ha tomado la medicación, y a pesar de que no sigue nuestros consejos sigue acudiendo cada 6 meses.  Viene, nos cuenta como está la situación familiar y personal y se va.  Todo nos hace pensar que su ideación paranoide le ha llevado a tal desconfianza que se mueve para controlar lo que le rodea.

 JUICIO DIAGNOSTICO

Desarrollo paranoide

                                                                   Jose Joaquín Maestre Gil             R2 MFYC

                                                                   Jose Antonio García Macías        R2 MFYC

                                                                   Salvador Porras Obeso                 Psiquiatra

Caso:2-ELECTROCUCIÓN TERAPÉUTICA (no recomendable)

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ELECTROCUCIÓN TERAPÉUTICA (no recomendable)

Paciente mujer de 52 años, casada y con 2 hijos que ingresa en unidad de agudos psiquiátricos tras intento de autolisis mediante electrocución.  La paciente había quitado una bombilla de una lámpara y había metido los dedos en el casquillo de la misma.  La familia la había encontrado en el suelo inconsciente tras lo que parece una pequeña electrocución.  Tras una valoración por el servicio de urgencias del hospital y habiendo descartado cualquier patología orgánica derivada de la descarga eléctrica, se decide su ingreso a petición de la familia en la unidad de agudos psiquiátricos.  Durante la entrevista que se mantuvo con la paciente, nos comentó las causas que le llevaron al intento autolítico.  Decía que llevaba unos meses que estaba angustiada, refiere que se sentía triste, decaída, cansada, lloraba con facilidad y lo veía todo “negro”.  Refiere que había perdido la ilusión por las cosas, que no salía a la calle y que había dejado de quedar con las amigas porque no le apetecía.  Refiere que había dejado a su familia de lado y que ya no tenía ganas de vivir.  Comenta que todo comenzó tras la muerte de su madre por una neoplasia hacía un año.  Refiere que estaba muy unida a ella y que desde que ella murió no ha levantado cabeza.  Ahora refiere encontrarse mejor y siente que algo ha cambiado, ya no ve las cosas como antes y ha recuperado la ilusión por la vida.  Tras permanecer ingresada durante diez días, se decidió el alta sin medicación debido a la buena evolución de la paciente y la sorprendente recuperación de su estado anímico, incluso la propia familia no la reconocía. 

Tras 15 años, la paciente es traída a consulta para valoración por ideación autolítica.  Refiere su marido que la ha encontrado en el salón del comedor desenroscando una bombilla para meter los dedos de nuevo en el casquillo, que afortunadamente no logró porque llegó a tiempo para impedírselo.  Hablando con la paciente nos comenta que está pasando una mala racha, lleva 2 meses triste, con ánimo depresivo, llora todos los días y no tiene ganas de hacer nada.  Dice que tiene miedo a la muerte y está obsesionada con la idea de enfermar como le ocurrió a su madre. Ante la pregunta de si su intención era quitarse la vida como hacía 15 años, sorprendentemente nos dijo que no, que lo único que quería era ponerse bien.

La paciente fue tratada con antidepresivos y su evolución fue favorable.

                                                                 Jose Joaquín Maestre Gil         R2 MFYC

                                                                 Jose Antonio García Macías    R2 MFYC

                                                                 Salvador Porras Obeso             Psiquiatra

Caso:3-TRASTORNO DE ANGUSTIA.

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TRASTORNO  DE ANGUSTIA.

 Hiporespuesta de la hormona de crecimiento y tratamiento continuado durante ¿unos meses, un año, una vida? ¡vaya, vaya!…

ÚLTIMA REVISIÓN: mayo 2010:tto:150 mg. venlafaxina +2,5 mg. alprazolan retard. Asintomática. Seguimiento 17 años. Posiblemente siga siendo hiporespondiente a GRF, situación que solo se da de forma crónica en los pánicos  y en situaciones de estado en depresión, anorexia, abstinencia enólica, obesidad mórbida y TOC. Solo en los trastornos de angustia no mejora la respuesta de la hormona de crecimiento cuando se la estimula ni cuando la clínica esta ausente. No me pregunten la causa , es un hecho observacional y me gustaría que fuera replicado por algún investigador. Evidentemente tiene implicaciones terapéuticas.

CASO CLÍNICO TRASTORNO ANGUSTIA

CUADRO EVOLUTIVO DE UNA PACIENTE

Paciente que acudió a consulta por primera hace 10 años a la edad de 36 años.  Acude sola.  El motivo de su asistencia fue una clínica de insomnio, llanto fácil, disminución del apetito, distimia, disminución de peso e incluso disminución de la líbido.  Refería sensación de inestabilidad y estaba preocupada por su salud, estaba temblorosa y a veces tenía diarrea cuando estaba muy nerviosa.  Su marido llevaba 3 años de abstinencia al alcohol y estaba en paro.  Tiene un hijo de 9 años y otro de 3.  Sus padres viven y tiene un hermano.  La paciente tomaba Ludiomil 75 y Tiadipona.  Se cambia a Vandral 75 ( 0 – 0 – 1 ) y Tiadipona ( 1 – 1 – 1 )pero en disminución progresiva.

4 meses más tarde.  Viene con la madre.  La paciente acude a consulta más animada, ya no se marea ni tiene tanta inquietud.  Está preocupada por si vuelve a encontrarse mal.  Se encuentra bien de apetito y tiene un buen nivel de actividad.  Refiere algún temblor ocasional.  La paciente está subjetivamente y objetivamente mejorada.  Nos comenta que desde los 16 años pasaba rachas en las que se encontraba muy mal, y la peor racha a raíz del último parto (hace 3 años).  Siempre ha sido muy negativa, y de cualquier cosa que le ocurría pensaba que tenía cáncer.  Su marido ha comenzado a trabajar.  Se decide seguir con Vandral y nos comenta que está tomando Trankimazin.

3 meses más tarde.  Viene con la madre.  Refiere escasa sensación de mareo de forma ocasional.  Nos comenta que es una mujer con genio, vengativa y orgullosa.  Durante la entrevista, la paciente recuerda que a los 16-17 años se notó algo en la garganta y pensaba que tenía algo malo.  A los 30, cuando bebía el esposo se avergonzaba de él, lo veía como un charlatán.  Su médico de cabecera le había hecho unos análisis en los que las hormonas tiroideas y la prolactina estaban dentro de los valores de la normalidad.  Refiere dormir bien y tener un apetito regular.  Persiste el buen nivel de actividad.  Está tomando Venlafaxina 37.5 ( 1 – 1 – 1 ), Vandral 37.5 ( 1 – 0 – 1 ), Trankimazin retard 5 ( 1 – 0 – 1 ) y Trankimazin retard 0.5 ( 0 – 0 – 1 ).  Se solicita análisis de estimulación de GH con GHRH.

5 meses más tarde. Viene con la madre.  Asintomática.  Refiere que siempre ha sufrido por todo, se agobia por poca cosa.  En los análisis solicitados se vio una disminución de la respuesta de GH (tratamiento con Venlafaxina):

GH basal………. < 0.2

GH –15´……….. < 0.2

GH 15´………….    1.2

GH 30´………….    2.8

GH 60´……….    2.5

IGF -1…………  346

Se sigue con Vandral 37.5 ( 1 – 1 – 1 ) y Trankimazin retard 2 ( 1 – 0 – 1 ).

9 meses más tarde.  Viene sola.  Buen aspecto.  Subjetivamente y objetivamente mejoradísima.  Refiere síndrome premenstrual como siempre, sin variación ( dolor de pechos, mal humor…).  Refiere que con su marido bien.  Ella está trabajando fuera de casa y bien. En otros análisis efectuados también se vio disminución de la GH (tratamiento con Alprazolam y Venlafaxina):

GH basal …… < 0.2

GH 15´……….    1.6

GH 30´……….    1.9

IGF -1 ………..  228

Sigue con Vandral 37.5 ( 1 – 1 – 1 ) y Trankimazin retard 2 ( 1 – 0 – 1 ).

3 meses después.  Viene sola.  Sigue trabajando.  Refiere que si duerme la siesta se retrasa el inicio del sueño.  Dejamos tratamiento como llevaba.  Se disminuye el Vandral a 1 – 0 – 1 .

5 meses después.  Viene sola.  Asintomática.  Buena tolerancia a los fármacos.  Sigue en el trabajo.  Refiere que sus hijos le sacan de quicio.  Duerme bien y tiene buen apetito.  Tratamiento igual.

A los 6 meses.  Viene sola.  Trabaja.  Refiere que últimamente está ansiosa, siempre nerviosa por todo en general.  Refiere que los niños van a peor.  Seguimos tratamiento igual.

6 meses.  Acude sola.  Sin novedad.  Tratamiento igual.

8 meses.  Viene sola.  Ha estado hace unos días ansiosa y baja de moral.  Ha tenido mareos al entrar el otoño.  Duerme bien.  Tiene mucho trabajo.  La familia bien.  Seguimos igual.

4 meses.  Asintomática.  Sigue igual.  La vida va bien.  Se le recomienda rebajar el Trankimazin.

7 meses.  Viene sola.  Buen aspecto.  Asintomática pero teme rebajar la medicación. 

Tras 1 año.  Viene sola.  Sin cambios.  Tanto ella como su pareja trabajan.  Los niños van bien en el colegio.  Rebajamos trankimazin a 1.5 mgr. noche.

6 meses.  Viene sola.  Sigue activa.  Siempre nerviosa.  Seguimos intentando disminuir trankimazin.

6 meses.  Acude sola.  Sin novedades. 

5 meses.  Viene con su marido.  Bien de ánimo.  Va disminuyendo el Trankimazin y añadimos Deprax 100 (1/4 cena).  Su esposo se encuentra en paro.

Acude al mes.  Viene sola.  Va bien, tiene buen aspecto.  El esposo sigue en paro.  Ella tiene buen nivel de actividad.  Los niños regular en los estudios. 

6 meses.  Viene sola. Ha estado en diversos trabajos.  Ahora cuida a los niños.  Se pauta Trankimazin 0 – 0 – 1.5 mgr., Vandral igual y se suspende Deprax.

A los 5 meses.  Viene sin cita.  Refiere que tiene una amiga con leucemia y desde que se enteró refiere encontrarse mal, nerviosa…  aumentamos Vandral 37.5 a 1 – 0 – 2 .

Al año siguiente acude .  Está tomando Vandral 37.5 1 – 1 – 1  y Trankimazin 0.5 mgr. – 0 – 1.5 mgr.  Refiere encontrarse bien.  Trabajan todos en casa.  Intervinieron a su padre de la rodilla y al día siguiente estuvo un poco nerviosa pero ella lo define como algo pasajero que ya pasó.  Seguimos igual tratamiento.  Le hemos dado cita para dentro de 6 meses.

JUICIO DIAGNOSTICO

TRASTORNO DE ANGUSTIA

NOTA

A lo largo de todos los años que hemos seguido a la paciente no se ha podido retirar la medicación por completo, y si bien la paciente ha estado bien controlada con la misma, de vez en cuando ha sufrido alguna crisis de angustia.

Según un estudio llevado a cabo por el autor y el servicio de endocrinología del hospital al que pertenece, se ha podido comprobar que la reserva de GH en distintas patologías psiquiátricas (entre las que se encuentra el trastorno de angustia) está disminuida, y cuando más aplanada sea la respuesta, más endogeneidad parece haber o más vulnerabilidad al estrés.  Por lo tanto en este sentido la prueba de estimulación de GH con GHRH podría ser un marcador biológico de algunas patologías psiquiátricas.

Referencias:

http://www.psiquired.com/Hormona de crecimiento/Marcadoresbiologicos.asp